Упражнения восстановления при семантической афазии. Преодоление амнестико-семантической афазии. Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций

Итак, поражение височных отделов коры мозга - зоны Вернике (22-е поле, по Бродману) и коры второй височной извилины (21-е и 37-е поля) ведут к выпаде­нию соответственно таких факторов, как фонематичес­кий слух, слухоречевая память, сужение объема вос­приятия, нарушение зрительных предметных образов. На основе этих центральных дефектов возникало на­рушение понимания значений отдельных слов, и в первом случае вторично, а во втором первично - по­нимания предложении и высказываний. Нарушение понимания слов в первом случае наступало из-за де­фектов четкого и константного восприятия звуковой структуры слова, в результате чего больные начинают смешивать близко звучащие слова и возникающие на этой основе парагнозии лежат в основе непонимания значений слов. Во втором случае этот же симптом не­понимания значений слов возникает по крайней мере по трем причинам: из-за нарушения восприятия, но уже со стороны его объема, из-за дефектов слухоречевой памяти и в связи с нарушением уровня зрительных предметных образов. Совсем иной характер обнаруживает симптом на­рушения понимания речи при семантической афазии, возникающей при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария. В этом случае понимание отдельных слов остается сохранным, обнаруживая лишь некоторое сужение многозначности слов и неко­торое смещение их значений. Механизмом этой фор­мы афазии является нарушение способности симуль­танного восприятия элементов речи и способности размещения представлений во внутренних симультан­ных схемах. Поэтому этот дефект проявляется на уровне речи в невозможности или в затруднениях понимания логико-грамматических конструкций, кото­рые передают систему отношений слов, и понимание значения этих конструкций требует не только и не столько понимания значения отдельных слов, сколько одновременного внутреннего сопоставления включен­ных в предложение элементов и целостного понима­ния конструкции (предложения).

Известно, что предложения русского языка имеют различное грамматическое и синтаксическое строе­ние - они могут быть простыми и сложными. Слож­ные предложения делятся на разные синтаксические формы - прямые и косвенные, обратимые и необра­тимые, пассивные и активные, отрицательные и др. Синтаксические формы оказываются разными по труд­ности их перешифровки на единицы значения боль­ными с семантической афазией. Известно, что для полноценного понимания необходимо выделить ту си­стему отношений слов внутри фразы, которая невиди­ма простым глазом, но играет ведущую роль в сочета­нии с выделением и пониманием отдельных элементов фразы (Лурия, 1975). Существует и некая иерархия сложности в понимании содержания предложений, в зависимости от их конструкций. Легче всего понима­ются простые конструкции. Из сложных конструкций легче понимаются необратимые конструкции, по всей вероятности, потому, что в словах этих конструкций имеется избыточная информация.

Приведем пример: Девочка моется мылом. Но нельзя сказать: «Мыло моется девочкой». Белье стира­ется женщиной. Но нельзя - «Женщина стирается бельем». Еще труднее идет понимание таких конструкций, как: Земля освещается солнцем - «Солнце осве­щается землей». Берег омывается морем - «Море омывается берегом». Совсем трудно понимается зна­чение обратимых конструкций: Петя ударил Колю. Кто драчун?

Следующий пласт синтаксических конструкций также представляет трудности для перешифровки. Это так называемые косвенные конструкции: «Петю ударил Коля. Кто драчун?», «Полем прошла девочка» и т. д.

Большую сложность для понимания этими больны­ми представляют и атрибутивные конструкции роди­тельного падежа (брат отца, сын полка), предложные (земля под небом, метро под землей; в словах «земля» и «небо» заложена избыточная информация и знакомая ситуация, поэтому такие предложения могут быть поняты, так как земля всегда под небом). А вот задачу показать «треугольник под квадратом» больные решить не в состоянии, так как они не понимают взаимоотно­шений этих слов.

Отдельные слова и их предметная отнесенность хорошо понимаются больными, но нарушается способ­ность уловить их соотношения внутри конструкций и понять в целом ее содержание. Эти больные могут понять, о чем (о ком) идет речь, но вот что говорит­ся - не понимают.

В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афазии при этой форме афазии нет нарушений пред­метной отнесенности слова. Эти больные не могут перейти из плана вещественных ситуаций в план грам­матический. Слово выпадает из системы грамматичес­ких понятий и воспринимается только как носитель непосредственного значения. Будучи не в состоянии осознать грамматические отношения слов во фразе, больной оказывается и не в состоянии понять сложно построенную письменную или устную речь, несмотря на полную сохранность сенсомоторных ме­ханизмов.

Восстановительное обучение больных с семантичес­кой афазией прежде всего должно быть направлено на преодоление дефектов гностической сферы, дефектов симультанного восприятия и восприятия «левого» и «правого», взаимоотношений предметов в пространстве. Это и является центральной задачей обучения этих больных, а целью - восстановление понимания слож­но построенной речи, понимания различных синтакси­ческих конструкций русского языка.

На первой стадии обучения больных обучают по­ниманию «левого» и «правого» и умению ориентиро­ваться в реальном пространстве - в нахождении сво­ей палаты, кабинета врача, комнаты для занятий сначала одним путем, а затем и другими путями (с целью обобщения умения ориентироваться в отно­шении заданных объектов, в данном случае комнат). Работа начинается с воспроизведения пространствен­но ориентированных различных геометрических фи­гур с осознанием их главных элементов, указываю­щих на их пространственную ориентированность. После воспроизведения больных переводят к конст­руированию по образцу различных фигур; проводят­ся их сопоставительный анализ, словесное обозначе­ние пространственной направленности деталей и т. д.

Позже вводится оречевление этих действий с ри­сунками и сконструированными фигурами («Положи­те палочку справа, а эту наверх», «Где лежит красная палочка?» и т. д.).

Восстановление осознания схемы тела начинается с восстановления осознания роли и положения правой руки. Для этого в правую руку больного вкладывается какой-либо рабочий предмет (карандаш, тетрадь, рас­ческа, ключ, ложка и т. д.). Больные привыкают к ощу­щению предмета в правой руке, и от этого ощущения восстанавливается осознание ее ведущей роли и поня­тия «правая ведущая рука». Выполнение любых упраж­нений на ориентировку в пространстве начинается с обращения внимания больного на правую руку как на точку отсчета в пространственной ориентировке. От понимания места и роли правой руки легко происхо­дит переход к пониманию наличия и роли левой руки, левой и правой половины тела; левой и правой части пространства и т. д.

После отработки представлений о схеме тела и понимания «правого» и «левого» в пространстве пере­ходят к обучению больного передвижение по комнате и по этажам клиники. Начинается работа с реального прохождения пути, а затем его схематического изобра­жения. Позже работа проводится наоборот - начинается с рисования схемы прохождения знакомого пути по мысленному образу, а затем ее реализация. Описанная работа обычно ведется длительно, с четким выполнением всей «системы приемов».

После этого переходят к работе со схемами, изоб­ражающими пространственное расположение предме­тов. Сначала работа ведется по образцу. Процедура следующая:

1) больному дается образец из двух реальных пред­метов, которыми педагог манипулирует, распола­гая их в разных пространственных взаимоотноше­ниях. Больной должен с помощью своих предметов воспроизводить образцы. Затем все простран­ственные взаимоотношения предметов зарисовы­ваются в виде схемы;

2) после длительной невербальной работы начинает­ся переход к работе над обобщением и схематизи­рованием пространственных взаимоотношений предметов. С этой целью больному предлагается нарисовать схемы, соответствующие заданным образцам (из реальных предметов).

После такой развернутой и длительной работы по восстановлению осознанного анализа взаимоот­ношений предметов в пространстве переходят к фор­мулированию этих отношений в речи с помощью оп­ределенных синтаксических конструкций. Эта работа проводится уже на второй стадии обучения.

Задачей третьей стадии является восстановление понимания конструкций с предлогами. На этом этапе обучения нужно довести до сознания больных фактор относительности пространственного расположения предметов, который требует учета по крайней мере двух компонентов: с одной стороны, пространственное расположение предметов можно установить лишь при наличии другого предмета и именно по отношению к нему, с другой стороны - в каждой данной ситуации всегда один предмет (тот, положение в пространстве которого определяется) главный, а второй предмет (относительно которого рассматривается положение в пространстве главного предмета) второстепенный. Употребление некоторых предлогов (под и над, к и от и др.) находится в прямой зависимости от понимания этого фактора. Например, пространственные отноше­ния двух предметов (стол - лампа) можно выразить в речи двояким образом: 1) лампа висит над столом, 2) стол стоит под лампой. В первой фразе главный пред­мет лампа, а во второй - стол.

Целая серия упражнений проводится с целью даль­нейшего осознания связи предлогов с определенными пространственными отношениями предметов. Больные подписывают соответствующие предлоги подданными схемами и, наоборот, по данным предло­гам создают нужные схемы, выражение в устной и письменной фразе заданных пространственных схем. Очень полезны упражнения с сюжетными картинка­ми, на которых изображены предметы в пространстве. Положение их отмечается стрелками, которые обозначаются соответствующими предлогами, и, наоборот, вписанные в картинки предлоги больные обозначают соответствующими стрелками.

Все приобретенные таким образом знания перево­дятся на уровень абстракции от конкретных предме­тов. С этой целью выполняются упражнения с отвле­чёнными понятиями («поставить крест под кругом», «треугольник в квадрате» и т. д.).

Принципы восстановления, изложенные выше, сохраняются и при восстановлении понимания всех других логико-грамматических конструкций: обучение идет от восстановления пространственных взаимоот­ношений предметов с постепенным переводом дей­ствия на речевой уровень.

Как первая, так и вторая стадии обучения обеспе­чивают создание основы для восстановления понима­ния тех логико-грамматических конструкций, связь которых с восприятием пространственных отношений не бросается в глаза, но тем не менее имеет место. Поэтому восстановление понимания таких речевых структур, как атрибутивный родительный падеж, срав­нительные конструкции и др., начинается сразу на речевом уровне, но лишь после и на основе восстанов­ления процесса анализа реальных пространственных отношений. Задачей здесь является восстановление осознанного анализа отношений и связей между сло­вами внутри фразы. Только такое осознанное отноше­ние к грамматической структуре высказывания может создать условия для понимания речи.

Обнаружить и уточнить связи и отношения слов во фразе можно путем правильной постановки соответствующих вопросов к каждому слову внутри фразы.

С этой целью больного обучают сначала выполне­нию серии операций, которые постепенно приводят его к пониманию взаимоотношений слов. Больного учат разбору предложения по частям предложения, опира­ясь на их смысловую роль в нем, и только потом свя­зывают смысловую роль слова в предложении с его грамматической формой. Сначала выделяется главное слово в предложении, являющееся объектом, о котором идет речь, затем выделяется слово, обозначающее дей­ствие предмета, затем - слова, определяющие глав­ный предмет со стороны его качеств, и т. д. Эти разбо­ры помогают больному понять смысловые связи слова внутри предложения.

После этого поочередно опускаются отдельные слова предложения, без которых мысль, выраженная в нем, остается незаконченной и даже непонятной. Эта незаконченность информации вызывает необходимость постановки нужного вопроса. Так, например, больно­му устно сообщается: «...интересную лекцию прочитал сегодня!» Больной невольно спрашивает: «Кто?» Тог­да его внимание фиксируется на этом вопросе, пред­ложение записывается, и записывается этот возник­ший вопрос над соответствующим словом, и т. д.

После этого проводится серия упражнений, в кото­рых объединяются смысловой и грамматический (по частям предложения) разбор предложения, проводятся и упражнения, в которых от больных требуется соста­вить предложение, соответствующее заданным связям, между словами». Для этого дается структура предложе­ния в форме взаимосвязанных вопросов: кто? что делает? (сделал?) чем? (что? где?). («Мальчик нарисо­вал корабль красками».) Подобная работа облегчает восстановление понимания таких сложных конструкций, как атрибутивный родительный падеж. В этом случае сначала проводится смысловой, а потом грамматичес­кий анализ с постановкой нужных вопросов к отдель­ным словам конструкции. Однако необходимо еще и раз­вертывание этой конструкции, дополняя ее словом, уточняющим смысл и взаимоотношения между данны­ми словами фразы. Процесс понимания такого рода грамматических конструкций принимает осознанный и развернутый характер. Дано: брат отца. Это кто? Рас­суждения и операции, больного:

1. «Кто? Брат, о нем говорится в предложении. Кто? Брат».

2. «Отца, характеристика брата. Брат какой... нет, не подходит. Брат чей? Отцовский, отца. Какого? Мо­его. Ага! Брат мой... моего отца. Кто? Брат. Чей? Мой, нет, моего отца. Ага! Это мой дядя».

Так, с помощью описанной методики восстанавли­вается понимание и других сложных логико-грамма­тических конструкций речи.

Восстановительное обучение, направленное на внутрисистемную перестройку нарушений речи путем перевода ее с одного уровня реализации на другой, более высокий, осознанный и произвольный, является продуктивным при данной форме афазии.

Лабораторное занятие №2.

Указывает центральный механизм нарушения при той форме афазии – нарушение симультанного восприятия, и, как следствие, проявление дефекта на уровне речи в затруднении понимания логико-грамматических конструкций. Акцентирует внимание на грамматических конструкциях с пространственными и «квазипространственными» отношениями, восприятие которых затруднено больными.

Отмечает, что центральной задачей обучения больных с данной формой афазии является, прежде всего, преодоление дефектов гностической сферы, дефектов симультанного восприятия, восприятия левого и правого, взаимоотношений предметов в пространстве.

Знакомит с примерами проводимых занятий при семантической афазии. Подробно описывает разработанную автором и апробированную методику работы с географической картой. Данная методика направлена на преодоление пространственных нарушений при семантической афазии.

Отмечены положительные результаты восстановления нарушенных пространственных ориентировок по данной методике.

Предложенная аттестационная работа представляет практический интерес для логопедов, работающих с данной категорией больных.

Аттестационная работа по теме: «Из опыта работы по преодолению семантической афазии».

Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТПО (теменно-париентально-окципитальной зоны коры) – области стыка височных, теменных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го полей слева). Зона ТПО относится к третичным областям коры.

Название «семантическая афазия» известный нейропсихолог А.Р.Лурия считал неудачным, т.к. при этой афазии распадается не вся речевая семантика, а лишь строго определенные семантические категории, в связи с чем А.Р.Лурия нередко обозначал ее как «так называемая семантическая афазия». Поскольку речевая семантика в той или иной степени страдает при любой форме афазии, обозначение ее как семантической неправильно и по существу. Тем не менее это название вошло в литературу.

Долгое время нарушения, возникающие при этой афазии, описывали как интеллектуальный дефект. Так, К.Гольдштейн предполагал, что у данной категории больных имеется общее снижение интеллектуальных функций или общее снижение «абстрактной установки». Таким образом предполагалось, что данное нарушение характеризует интеллектуальную сферу, а не речевую. Однако при специальном анализе этого дефекта А.Р.Лурия удалось выявить, что нарушения у этих больных отнюдь не распространяются на любые интеллектуальные функции, а касаются лишь понимания определенных грамматических конструкций.

Оказалось, что в этих случаях страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают симультанный (одновременный) анализ и синтез явлений, т.е. когда для понимания какого-либо выражения, слов требуется одновременное представление нескольких явлений.

Больные с семантической афазией не понимают целый ряд грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или «квазипространственные» отношения.

К ним относятся следующие грамматические конструкции:

• Предлоги (в, над, под, за, сверху, снизу и др.). Такие больные не видят разницы в выражениях «круг под крестом», «круг над крестом» или «крест под кругом». Иными словами, больные не понимают пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов.
• Слова с суффиксами, например, такие, как «пепельница», «чернильница», где суффикс означает вместилище, т.е. выражает пространственные отношения.
• Сравнительные отношения.

Больные не понимают предложений типа «Ручка длиннее карандаша», «Карандаш короче ручки» или «Оля темнее Кати, но светлее Тани. Кто из них самый темный?». Понимание такого рода конструкций требует мысленного сравнения двух или трех объектов, т.е. симультанного (одновременного) анализа. В данном случае слова связаны «квазипространственными» отношениями, поскольку в подобных конструкциях отсутствует собственно пространственное содержание.

• Конструкции родительного падежа (атрибутивные конструкции) типа «брат отца», «отец брата», «мамина дочка», «дочкина мама», «собака хозяина», «хозяин собаки» и т.д. Для больных эти выражения непонятны. Им понятно, что такое мама и дочка – отдельно, но не «мамина дочка», выражающее отношение между ними.
• Конструкции творительного падежа («покажите ключ ручкой»). Понимание сложной конструкции замещается пониманием отдельных слов, входящих в эту конструкцию, и простым их перечислением.
• Инверсии, т.е. фразы с обратным порядком слов («Земля освещается солнцем», «солнце освещается землей» — что верно?), также недоступны пониманию больных при полной сохранности понимания коротких и простых фраз с прямым порядком слов (солнце освещает землю). Выражения, в которых имеются логические инверсии типа «Колю ударил Петя». Кто драчун?
• Временные конструкции, которые отражаются временные отношения между событиями. Например: «Перед завтраком я прочитал газету» или «Прежде чем поехать в город, он зашел к товарищу» и т.п.
• Выражения, в которых логически связанные слова далеко разведены друг от друга, типа « В школу, где учится Ваня, пришел лектор, чтобы сделать доклад». В этой фразе выражение «где учится Ваня» — только определение школы. Такого рода конструкции со сложными определениями тоже непонятны больным.
• Предложения с «переходящими» глаголами типа «Вера одолжила деньги Маше», «Сережа одолжил деньги у Коли». Кто кому должен?

В клинической картине этой формы афазии обычно не обнаруживается грубых нарушений экспрессивной речи: больные могут разговаривать, используя простые конструкции предложений, понимать просто построенную обращенную речь. У них нет нарушений письма и чтения. Однако и в чтении наблюдается нарушение понимания сложно построенных текстов.

Эти больные иногда с трудом ориентируются в пространстве. Речь, грамматически просто построенную, хорошо понимают, однако всякое усложнение грамматики речи ведет к непониманию речи собеседника, к растерянности. Эти больные часто производят впечатление людей со снижением памяти, с сужением кругозора, растерявших свой опыт и знания.

Семантическая афазия протекает в нейропсихологическом синдроме

• симультанной агнозии (узнавая отдельные предметы, больной не способен одновременно воспринять группу предметов, охватить всю ситуацию картины, не может связать отдельные ее элементы),
• астереогноза (то есть расстройства узнавания предметов путем их ощупывания при закрытых глазах),
• нарушения схемы тела, пространственной и конструктивной апраксии и первичной акалькулии (нарушение счета).

На фоне сохранного восприятия отдельных предметов у больных обнаруживается нарушение восприятия тонких пространственных отношений, взаимоотношений предметов в пространстве. Больные узнают предметы, понимают смысл сюжетной картинки, но не могут правильно воспринять отвлеченные координаты пространства и сложные пространственные отношения предметов относительно друг друга.

Они не могут мысленно перевернуть фигуру в пространстве, т.е. обнаруживаются гностические расстройства. Поэтому у них нарушается и восприятие географической карты, узнавание времени по часам, нарушается понимание разрядности числа, счетные операции, т.е. оказывается нарушенными все психические процессы, в структуру которых входит фактор симультанного пространственного восприятия.

Приведем примеры работы с больной, имеющей описанную форму речевой патологии.

Больная Д., 62 года. В 2010 г. больная перенесла острое нарушение мозгового кровообращения в левой гемисфере. Находясь в метро, она внезапно потеряла способность ориентировки в пространстве.

При логопедическом обследовании на первый план, помимо трудностей ориентировки в пространстве, нарушений в конструктивно-пространственной деятельности, расстройств схемы тела, отмечались и затруднения в восприятии сложных логико-грамматических конструкций (особенно атрибутивных конструкций, конструкций творительного падежа, конструкций с предлогами).

Работа по обучению понимания логико-грамматических оборотов речи начиналась с преодоления основных, первичных дефектов пространственного гнозиса, лежащих в основе нарушений речи.

Работа начиналась с самых простых заданий по узнаванию нарисованных геометрических фигур . Например, среди множества предъявленных геометрических фигур предлагалось найти фигуру в форме круга, квадрата, треугольника и т.п. Затем больная срисовывала заданные фигуры, рисовала их по памяти, восполняла недостающие в рисунке элементы. На следующем этапе – конструировала по образцу фигуры из палочек, кубиков. Сначала вся работа велась без оречевления, позже присоединяется и речевая инструкция («Положите спичку вверх… вниз, одну спичку направо, другую налево и т.д.). При конструировании проводился сопоставительный анализ фигур, отрабатывались понятия больше – меньше, выше – ниже, толще – тоньше и тому подобное.

Большая работа проводилась по осознанию схемы своего тела , его положения в пространстве и передвижения в пространстве. Здесь предлагались такие задания как складывание фигур животных и человека из частей, дорисовывание недостающих частей, самостоятельное рисование людей.

Выполнение упражнений на ориентировку в пространстве начиналось с обращения внимания больной на правую руку как на точку отсчета в пространственной ориентировке, затем переходили к пониманию наличия и роли левой руки, левой и правой половины тела, левой и правой части пространства. Потом предъявлялся макет комнаты и фигура человека и давались различные инструкции: «Поставить фигуру лицом к окну, повернуть к себе, от себя».

Больной давались задания по прохождению пути на макете, в кабинете, в поликлинике, затем давалось его схематическое изображение с речевым обозначением направлений движения («вперед, направо, налево, назад»). Затем предлагалось выполнить движения по речевой инструкции: «Идите вперед. Поверните направо. Идите назад. Поверните налево» и т.д. На следующем этапе сначала предлагалось нарисовать схему прохождения знакомого пути по мысленному образу, а затем ее реализовать. Уточнялись значения слов с пространственным значением (далеко, близко, рядом, сбоку и т.д.). Большую помощь в выполнении этих заданий оказывал муж больной, который вначале приводил больную на занятия, а по мере ее восстановления контролировал правильность прохождения пути по заданной схеме, совершал с больной поездки в метро по намеченному пути.

После этого мы перешли к работе со схемами, изображающими пространственное изображение предметов. Обучение начинается с манипуляций с конкретными предметами в пространстве по заданному образцу. Например, логопед моделирует положение карандаша в пространстве (карандаш на тетради, карандаш под тетрадью), больная воспроизводит образцы. Образец постоянно меняется, меняется и положение предметов. Позже больная выполняла задания, в которых от нее требовалось активное вычленение из окружающей обстановки нескольких пар предметов, пространственное расположение которых соответствовало бы данному образцу. Например, дан образец: «карандаш на тетради». Больная находит и показывает пару других предметов: журнал на столе, цветок на подоконнике, часы на полке и т.д..

После ряда подобных упражнений мы перешли к этапу обобщения и схематизирования пространственных взаимоотношений предметов. С этой целью выполняются упражнения, в которых больная рисует схемы расположения предметов относительно друг друга по конкретному образцу.

Образец – Карандаш над тетрадью (схема).
Карандаш под тетрадью (схема).
Карандаш в тетради (схема).

Позже выполняются операции нахождения нужных положений пар предметов по заданным схемам:

После такой развернутой и длительной работы по восстановлению осознанного анализа взаимоотношений предметов в пространстве мы перешли к формулированию этих отношений в речи с помощью определенных синтаксических конструкций.

На этом этапе работы главной целью ставилось довести до сознания больной факт относительности пространственного расположения предметов, который требует учета по крайней мере двух моментов: с одной стороны, пространственное расположение предмета можно установить лишь при наличии другого предмета и именно по отношению к нему, с другой стороны – в каждой данной ситуации всегда один предмет (тот, положение которого в пространстве отыскивается) – главный, а второй предмет (относительно которого рассматривается положение в пространстве главного предмета) – второстепенный.

Например, пространственные отношения двух предметов стол – лампа – можно выразить в речи двояко:

1. Лампа висит над столом (здесь главный предмет – лампа);
2. Стол стоит под лампой (здесь главный предмет – стол).

С целью дальнейшего осознания предлогов с определенными пространственными положениями предметов больной предлагалось выполнить ряд упражнений:

• больная подписывала соответствующие предлоги под данными схемами;
• под заданными предлогами рисовались нужные схемы;
• заполнялись пропущенные предлоги в словосочетаниях и во фразе;
• составлялись фразы с предлогами.

Примеры упражнений:

Вставить пропущенные предлоги и зарисовать схемы этих предлогов:

Щенок спрятался \/ конуре.
Тапочки стоят \/ кроватью.
Тарелки стоят \/ столе.
Самолет летит \/ морем.
Дети идут \/ школу.
Письмо опустили \/ почтовый ящик.
Пассажиры вышли \/ автобуса.
Человек идет \/ дороге.
Крот прорыл ход \/ землей.
Люди собрались \/ митинг.
Огурцы солят \/ бочках.
Пароход плыл \/ реке.
Густой туман поднимался \/ рекой.
Сено сложили \/ навес.
Ястреб парил \/ небе.
Плакучая ива склонилась \/ водой
Цветы поставили \/ вазу.
Новую мебель занесли \/ комнату.

Упражнения по составлению словосочетаний с предлогами:

на, в

• где изготовляют? (лекарства, ткани, станки, ключи, мебель);
• где смотрят? (фильмы, спектакли, картины, зверей, клоунов);
• где растут? (ягоды, грибы, орехи, клюква, одуванчики, земляника, кувшинки);
• где покупают? (лекарства, молоко, газеты, овощи и фрукты, билеты);
• где работает? (продавец, учитель, экскурсовод, ткачиха, библиотекарь, артист, строитель, почтальон).

• с чем пекут пироги? (с капустой, с мясом, с творогом, с картошкой, с вареньем, с яблоками, с ягодами, с рыбой);
• с чем ты любишь бутерброд? (с колбасой, с сыром, с маслом, с ветчиной, с икрой, с рыбой);
• с чем пьют чай? (с конфетами, с сахаром, с вареньем, с медом, с молоком, с тортом, с пирогами, с вафлями, с шоколадом);
• с кем ты любишь гулять? (с сестрой, с братом, с другом, с подругой, с отцом, с матерью, с внуком, с внучкой, с дедушкой, с бабушкой, с собакой);

• Откуда?

вышел из ….
выпал из ….
приехал из …
вернулся из ….

• Из чего?

варенье из ….
выстрел из ….
слепил из ….
связал из …
блюдо приготовил из ….
смастерил из ….

Вставить пропущенный предлог с или из:

Куклу вынули … коробки.
Туристы сошли … теплохода.
Бельё достали … шкафа.
Ворона слетела … дерева.
Бабушка слезла … печки.
Пироги вынули … печи.
Молоко вынули … холодильника.
Ворона слетела … дерева.
Пассажиры вышли … троллейбуса.
Упал … дерева, … кармана, … крыши, …дупла, …окна, …гнезда, … крыльца
Вернулся … школы, …магазина, …улицы, … театра, … завода, … фабрики.

по, к

бежал по …
плыл по …
погладил по ….
ползла по ….
бродили по ….
сходил к ….
подошли к ….
приехали к ….
подкрался к ….
подплыл к ….

Вставить пропущенный предлог к или по:

Путники шли … пыльной дороге. Скоро они подошли … реке, … реки росли

ивы, … реке плыла лодка. Она пристала … берегу. Охотники шли … узкой тропинке и вышли … лесному озеру. … берегам озера плавали дикие утки. Охотники стали подкрадываться … уткам. Утки услышали их и улетели.

Работая над восстановлением способности понимания логико-грамматических конструкций, мы старались добиться осознанного анализа отношений и связей между словами внутри фразы. Это достигалось путем наглядного изображения грамматических взаимоотношений предметов и постановки вопроса, раскрывающего их смысл.

Например, предъявляются картинки и фразы: женщина режет хлеб ножом. Мужчина пилит дрова пилой. Мальчик пишет письмо ручкой. Логопед каждый раз спрашивает: «чем режут хлеб? Чем пилят дрова? Чем пишут письмо?» Таким образом формируется обобщенное представление о творительном падеже орудия действия.

Для того, чтобы обнаружить и уточнить связи и отношения слов во фразе, соответствующие вопросы ставились к каждому слову внутри фразы. Выделялось главное слово в предложении, объект, о котором идет речь, затем выделялось слово, обозначающее действие предмета, затем слова, определяющие главный предмет со стороны его качества и т.д. Эти разборы помогали больной понять смысловые связи внутри предложения.

Затем проводилась серия упражнений, в которых от больной требовалось составить предложение, соответствующее заданным связям между словами. Для этого давалась например, такая структура предложения в форме взаимосвязанных вопросов: Кто? ——- что делает? ——- что? ——- чем? («Женщина подметает пол веником»).

Подобная работа облегчает восстановление понимания таких сложных конструкций, как атрибутивный родительный падеж. Здесь было необходимо еще и развертывание этой конструкции, дополняя ее словами, уточняющими смысл и взаимоотношения между данными словами фразы, т.е. вводились дополнительные слова, обеспечивающие смысловую избыточность. Например дано: «хозяин собаки». Вводится дополнительное слово, получается «хозяин охотничьей собаки», «отец брата» – «отец моего брата», «дочкина мама» – «мама маленькой дочки»; «мамина дочка» — «любимая дочка у мамы» Так с помощью описанной методики восстанавливается понимание и других сложных логико-грамматических конструкций речи.

Восстановительное обучение, направленное на внутрисистемную перестройку нарушенной речи путем перевода ее с одного уровня реализации на другой, более высокий, осознанный и произвольный, является продуктивным при данной форме афазии.

Одним из способов преодоления пространственных нарушений у больной явилась работа с географической картой, которая велась параллельно с другими приемами, описанными выше.

1-2 занятие.

Цель: нахождение сторон света и географических объектов (реки, моря, города, страны и др.) на обычной географической карте.

Логопед	Больная
- Вспомним названия сторон света.	- Север…. , Восток, Запад, Юг.
- Сейчас я буду называть слово, обозначающее сторону света, а Вы будете подбирать слово прямо противоположное.
- А сейчас еще раз обратим внимание на нашу ведущую правую руку. Где у Вас правая рука?	(показывает)
- Какая сторона света будет по правую руку?	- Вот правая рука. А какая же сторона света? За……, нет, Восток.
- Правильно, Восток. Запомним, там где правая рука – Восток. Вспомним Дальний Восток. А какая сторона света будет там, где левая рука?	- Запад
- Какие западные страны мы знаем?	- Германия.
- … Франция, Испания.	- А какие еще?
- Давайте отыщем эти страны на карте	(отыскивает и показывает)
- Какой Ледовитый океан Вы знаете?	- Северный Ледовитый океан.
- Значит где он находится? Покажите на карте.	- На Севере. (показывает)
- А куда люди ездят позагорать на солнышке, искупаться в море? На Север?	- Нет, на Юг.
- На какое море? Давайте посмотрим, где на карте находится Черное море?	- На Черное… еще Азовское (отыскивает и показывает)
- А теперь изобразим две пересекающиеся линии. Мы находимся в точке пересечения. Подпишем стороны света: вверху будет……… внизу……………… справа…………….. слева………………	- ….Север - ….Восток - …..Запад
А теперь назовем и подпишем стороны, которые находятся между Севером и Востоком Югом и Востоком Югом и Западом Севером и Западом	Северо-восток Юго-восток Юго-запад Северо-запад

3-4 занятие.

Цель: Перенос географических объектов с обычной карты на «немую».

Одно занятие было посвящено работе с контурной картой. На ней мы подписывали различные объекты, имея перед собой обычную географическую карту. На следующих двух занятиях названные логопедом географические объекты разыскивались и обозначались на обычной карте, а затем зарисовывались на чистом листе бумаги. На этих же занятиях уточнялись понятия выше – ниже, дальше – ближе:

Логопед	Больная
Найдем на карте г. Москва, а теперь г. Санкт-Петербург. По отношению к Москве, где находится Санкт-Петербург?	(показывает) Севернее
А точнее? Ведь он находится не совсем на Севере, а чуть левее.	(подумав) Северо-западнее.
Точка, изображающая г.Санкт-Петербург выше или ниже по отношению к Москве?	Вот Москва. Санкт-Петербург вверху. Значит точка, которая изображает Санкт-Петербург, находится выше, чем Москва.
А где находится г. Тула?
Точка, изображающая г. Тулу, находится выше или ниже по отношению к Москве?

Логопед	Больная
Представьте себе, что Вы собираетесь навестить свою сестру, которая живет в г. Екатеринбург. Наш начальный пункт следования город……
А конечный?	Г. Екатеринбург.
А сейчас давайте посмотрим, в каких крупных городах будет делать остановки наш поезд?	Во Владимире, Нижнем Новгороде, Перми…. И приехали в Екатеринбург.
Возьмем красный карандаш и отметим путь нашего следования на карте от Москвы через названные города.	(отмечает)
Отложим карту в сторону. Мысленно представим маршрут нашего пути.
А теперь перенесем схему этого железнодорожного пути на бумагу.	Перенос схемы.

На этих занятиях на наглядном примере больной предъявлялись логико-грамматические обороты речи типа: «Санкт-Петербург дальше от Москвы, чем Тула» — Какой город ближе к Москве, какой дальше? «Санкт-Петербург дальше от Москвы, чем Тула, но ближе чем Таллинн». Города отыскивались на карте, их взаимоотношения изображались схемой с помощью стрелок.

Москва — Тула — Санкт-Петербург — Таллинн.

6-9 занятие.

Цель: Самостоятельное заполнение немой карты с предварительным ознакомлением с данной местностью на обычной карте.

На этих занятиях мы совершали путешествия по рекам, по железной дороге, пролетали из одного города в другой на самолете и т.д.

Результаты обучения.

В результате проведенного направленного обучения в значительной мере восстановились оптико-пространственные и конструктивные расстройства. В спонтанной речи больной возрос удельный вес предлогов и слов с пространственным значением. Соответственно этому расширились возможности понимания сложно построенной речи на синтаксическом и морфологическом уровне. Неречевые апрактогностические расстройства не препятствуют адекватному поведению больной в жизни, в ее окончательной реадаптации.

Ильина Надежда Степановна,
логопед,
городская поликлиника № 36 г. Москвы, ЮВАО

Список литературы:

1.​ Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. — М., 1982.
2.​ Бейн Э.С., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с афазией. – М., 1982.
3.​ Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. – М., 1969.
4.​ Лурия А.П. Основы нейропсихологии. – М., 1973.
5.​ Хомская Е.Д. Нейропсихология. – М., 1988.
6.​ Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. – М., 1985.
7.​ Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение. – М., 1988.
8.​ Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазий. Ч. 1, 2. – М., 1985.
9. Ефименкова Л.Н. Коррекция устной и письменной речи учащихся начальных классов. М 1991..
10.Садовникова И.Н. Нарушения письменной речи и их преодоление у младших школьников. М. 1995.

Основными задачами логопедической работы при семантической афазии являются: преодоление трудностей нахождения названий предметов, расширение лексического и синтаксического состава речи больных, преодоление импрессивного аграмматизма.

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению семантической афазии опирается на контроль всех сохранных анализаторных систем (зрение, слухоречевую память), а главное, на планирующую и регулирующую функции лобных отделов головного мозга, на сохранную линейную организацию устной речи.

В связи с тем что в основе речевых расстройств при семантической афазии лежит нарушение симультанного пространственного гнозиса, восстановительное обучение при этой форме афазии начинается с развития конструктивно-пространственной деятельности. Для этого необходимы упражнения в зрительном анализе геометрических фигур, орнаментов, складываемых из элементов, реконструируемых по наглядному образцу и по инструкции, восстановлении ориентированности больного в левом и правом, в частях света, в географической карте. Конструктивно-пространственная апраксия преодолевается путем обучения плану расчленения орнамента или рисунка на определенные сегменты и выполнения задания по плану (например, сначала нижний «этаж», затем второй, третий и т. д. или сначала первый столбик слева, затем второй и т. д.).

Для преодоления амнестических трудностей необходимо сопоставление различных смысловых связей слов по признакам, образующим различные семантические поля. Так, например, анализируются те признаки предметов, которые их объединяют в видовые категории (профессия, мебель, одежда и т. д.), и в то же время определяется общность слов по их корневой части (садовник, сад, посадки), по суффиксальным и префиксальным признакам(садовник, чернильница, сахарница). Ведется работа по описанию различий и сходств синонимов, антонимов, омонимов, использованию в письменной речи качественных определений предметов, сложносочиненных и сложноподчиненных предложений (с различными союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или конце предложения и относится к разным членам главного предложения.

Преодоление импрессивного аграмматизма начинается с уточнения значений отдельных предлогов и наречий, усвоения схемы предлогов с перемещением точки (предмета) вокругнарисованного стола, дома, стакана.

Больному предлагают многократно описывать расположение центрального предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа (позже над и под ним). Средний из трех предметов, схематично изображенных в тетради больного (например, елка, домик, чашка), обводится кружком, около него или над ним ставится вопросительный знак, стрелками намечается план описания расположения предметов. Больной составляет фразы типа: Елка нарисована справа от дома и слева от чашки илиДомик нарисован слева от чашки и справа от елки. Позже также описывается расположение трех предметов с предлогаминад -под, с наречиямивыше -ниже, дальше -ближе, светлее -темнее и т. д. Предварительная проработка этих схем в экспрессивной речи подготавливает базу для понимания логико-грамматических конструкций на слух при чтении.

По той же методике сравнения и описания палочек различной высоты (например, Т С В - Соня выше Тони и ниже Васи), длины, т. е. путем привлечения сохранной экспрессивной, синтагматически организованной речи, осваиваются сравнительные и инвертированные логико-грамматические конструкции типа:Соня выше Оли и ниже Тони; Курск от Москвы дальше Орла и ближе Харькова, и решается кто больше и меньше всех, что дальше или ближе. Лишь после того, как больной начнет свободно сам выделять центральный, средний предмет и свободно описывать расположение сравниваемых предметов, ему дается задание на декорирование им же только что составленных задач. Переключение больного со словесного описания позиций взаиморасположенных предметов на их схематическое изображение, т. е. на выполнение составленной им логико-грамматической задачи, приводит к освоению плана решения и других подобных заданий.

Для преодоления акалькулии проводятся уточнения разрядов, входящих в число (десятки, сотни, тысячи и т. д.), закрепляются значения синонимов минус -вычитание, плюс -сложение. Больным предлагается выполнить действия в пределах одного-двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи. Особое место в преодолении дефектов счетных операций занимает решение арифметических задач в 2-3-4 действия с употреблением наречийбольше, меньше и глаголовотнять, добавить, отправить, выгрузить и т. д., т. е. глаголов с приставками, передающими пространственные взаимоотношения действия и предметов.

Преодоление «оптической» алексии осуществляется путем устного описания больным элементов, входящих в ту или иную букву, конструирования букв из элементов (различной величины картонных или пластмассовых палочек и овалов), чтения (называния) букв после определения их элементов, чтения слова через скользящее по нему «окошко» (квадратную прорезь в полоске картона), через «окошко», охватывающее несколько букв, входящих в слово, чтения строки с линейкой, закрывающей нижние строки текста.

«Зеркальную», или конструктивно-пространственную, аграфию преодолевают путем восстановления ориентированности больных в левом и в правом в разных вариантах расположения предметов (например, чашка стоит на дне, чашка перевернута вверх дном и т. п.), списывания (срисовывания) больным отдельных букв или слов с фиксацией цветным карандашом левой стороны листа и направления (стрелкой),

откуда следует начинать запись серии букв или элементов, с определения того, в какую сторону «смотрит» буква.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

ПО АФАЗИИ

Тема: «КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА ПРИ КАЖДОЙ ФОРМЕ АФАЗИИ»

Введение

.Афазии и их классификация

2.1 Коррекционно-педагогическая работа при акустико-мнестической афазии

2 Коррекционно-педагогическая работа при семантической афазии

3 Коррекционно-педагогическая работа при сенсорной афазии

4 Коррекционно-педагогическая работа при динамической афазии

5 Коррекционно-педагогическая работа при эфферентной моторной афазии

Заключение

Список литературы

Введение

В последние десятилетия, начиная со времен Великой Отечественной войны, усилился теоретический и практический интерес к проблемам афазии, ее динамике, роли рационального восстановительного обучения и спонтанного изменения дефектов речи. Многие исследователи выдвигают изучение афазии, методов ее преодоления, ее динамики в самостоятельную область знаний: афазиологию. Во многих странах возросло количество лабораторий и кабинетов в больницах, в поликлиниках, в отдельных специализированных центрах, которые заняты работой по восстановлению речи у больных с афазией. Систематическая работа по преодолению этих дефектов дала возможность исследователям наблюдать состояние речи при афазии в течение длительного времени и вызвала большой интерес у специалистов к изучению динамики речи при афазии. Стало известно, что нарушения речи при афазии не стабильны, а имеют свою динамику, которую определяет целый ряд взаимодействующих факторов и что эти изменения могут варьировать внутри широких пределов.

Разные исследователи указывают на разные факторы, влияющие на динамику речи при афазии, но все они сходятся в том, что такие факторы, как локализация и объем поражения мозга, возраст и уровень образования больного, исходная степень тяжести нарушений и форма афазии, а также меры, предпринятые для ликвидации дефекта, являются важными и реально действующими условиями динамики речи при афазии.

1. Афазии и их классификация

Афазии (R47.0) - речевые расстройства при локальных поражениях левого полушария и сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение, при сохранности элементарных форм слуха. Их надо отличать от: дизартрий (R47.1) - нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух (при поврежденных артикуляционном аппарате и обслуживающих его подкорковых нервных центрах и черепно-мозговых нервах), аномий - трудностей называния, возникающих при нарушениях межполушарного взаимодействия, дислалий (алалий) - расстройств речи в детском возрасте в виде исходного недоразвития всех форм речевой деятельности и мутизма - молчания, отказа от общения и невозможности речи при отсутствии органических нарушений ЦНС и сохранности речевого аппарата (возникает при некоторых психозах и неврозах). При всех формах афазий, помимо особой симптоматики, обычно регистрируют нарушения рецептивной речи и слухоречевой памяти. Существуют различные принципы классификаций афазий, обусловленные теоретическими взглядами и клиническим опытом их авторов. В соответствии с 10-й Международной классификацией болезней принято выделять две основных формы афазий - рецептивную и экспрессивную (возможен смешанный тип). Действительно, к этим двум смысловым акцентам в формализации речевых нарушений тяготеет большинство регистрируемой симптоматики, но не исчерпывается ими. Ниже представлен вариант классификации афазий, основанный на системном подходе к высшим психическим функциям, разработанный в отечественной нейропсихологии Лурия.

Сенсорная афазия (нарушение рецептивной речи) - связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария у правшей (зона Вернике). В ее основе лежит снижение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нарушении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в тяжелых случаях. Активная речь превращается в "словесную окрошку". Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию, но далекими по смыслу ("голос-колос"), правильно произносятся только привычные слова. Это явление носит название парафазии. В половине случаев наблюдается речевое недержание - логорея. Речь становится бедной на существительные, но богатой на глаголы и вводные слова. Нарушается письмо под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В клинике встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности понимать быструю или зашумленную речь и требующие для диагностики применения специальных проб. Принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного остаются сохранными.

Эфферентная моторная афазия (нарушения экспрессивной речи) - возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (44-е и частично 45-е поля - зона Брока). При полном разрушении зоны больные произносят только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. При менее грубых поражениях страдает общая организация речевого акта - не обеспечивается его плавность и четкая временная последовательность ("кинетическая мелодия"). Этот симптом входит в более общий синдром премоторных нарушений движений - кинетической апраксии. В подобных случаях основная симптоматика сводится к нарушениям речевой моторики, характеризующимся наличием двигательных персевераций - больные не могут переключиться от одного слова к другому (приступить к слову) и в речи, и на письме. Паузы заполняются вводными, стереотипными словами и междометиями. Возникают парафазии. Другим содержательным фактором эфферентной моторной афазии являются трудности в использовании речевого кода, приводящие к внешне наблюдаемым дефектам амнестического типа. На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забываются законы языка, в том числе и орфографии. Стиль речи становится телеграфным - используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагательные. Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и функционирует с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречаются и вторичные трудности в восприятии устной речи.

Амнестическая афазия - неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухоречевой памяти - сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7 ± 2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Больной не может воспроизвести длинное или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными словами, ненужными подробностями и персеверациями. Производно грубо нарушается повествовательная речь, пересказ перестает быть адекватным образцу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.

В эксперименте лучше запоминаются элементы, находящиеся в начале и в конце стимульного материала, начинает страдать номинативная функция речи, улучшающаяся при подсказке первых букв. Интервал предъявления слов в разговоре с таким больным должен быть оптимальным, исходя из условия "пока не забыли". В противном случае страдает и понимание сложных логико-грамматических конструкций, предъявляемых в речевой форме. Для лиц с акустико-мнестическими дефектами характерно явление словесной реминисценции - лучшего воспроизведения материала через несколько часов после его предъявления. Существенную роль в структуре причинности этой афазии играют нарушенное слуховое внимание и сужение восприятия. В номинативной функции речи на уровне образа этот дефект проявляется в нарушении актуализации существенных признаков предмета: больным воспроизводятся обобщенные признаки класса предметов (объектов) и вследствие неразличения сигнальных признаков отдельных предметов они уравниваются внутри данного класса. Это приводит к равновероятности выбора нужного слова внутри семантического поля (Цветкова). Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средне-задних отделов левой височной доли (21-е и 37-е поля).

Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в трудностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого ряда на слух. По услышанному слову больной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении (как и при акустико-мнестической форме страдает функция номинации). Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначением ("это то, чем пишут") или описанием ситуации, в которой он встречается. Появляются затруднения при подборе нужных слов в фразе, они заменяются речевыми штампами и повторениями сказанного. Подсказка или контекст помогают вспомнить забытое. Амнестическая афазия является результатом поражения задне-нижних отделов теменной области на стыке с затылочными и височными долями. При этом варианте локализации очага поражения амнестическая афазия характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством всплывающих ассоциаций, из-за чего больной оказывается неспособным к выбору нужного слова.

Оптико-мнестическая афазия - вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии. Ее возникновение обусловлено поражением задне-нижних отделов височной области с захватом 20-го и 21-го полей и теменно-затылочной зоны - 37-го поля. При общемнестических речевых расстройствах типа номинации (называния) объектов, в основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с воспринятым на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать (рисовать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для опознания этих предметов детали.

Из-за того, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухо-речевой памяти, более каудально (букв. - к хвосту) расположенные очаги поражения в пределах левого полушария усугубляют потери со стороны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптической алексии (нарушении чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв или целых слов (литеральная и вербальная алексия), а также нарушений письма, связанных с дефектами зрительно-пространственногогнозиса. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта.

Афферентная (артикуляторная) моторная афазия - является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области. Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, уже теряющих свою сомато-топическую организацию. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата. Эта форма афазии обусловливается, по-видимому, двумя принципиальными обстоятельствами: во-первых, распадом артикуляторного кода, то есть потерями специальной слухо-речевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения фонем (отсюда - затруднения дифференцированного выбора способов артикуляции); во-вторых, выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы. Грубые нарушения чувствительности губ, языка и неба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные комплексы артикуляторных движений. Это проявляется грубыми искажениями и деформациями артикулем во всех видах экспрессивной речи. В тяжелых случаях больные вообще становятся похожими на глухих, а коммуникативная функция осуществляется с помощью мимики и жестов. В легких случаях внешний дефект афферентной моторной афазии состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению - (например, "д", "л", "н" - слово "слон" произносится как "снол"). Такие больные, как правило, понимают, что они неверно произносят слова, но артикуляционный аппарат не подчиняется их волевым усилиям. Незначительно нарушается и неречевой праксис - они не могут надуть одну щеку, высунуть язык. Указанная патология вторично приводит и к неправильному восприятию "трудных" слов на слух, к ошибкам при письме под диктовку. Молчаливое чтение сохраняется лучше.

Семантическая афазия - возникает при поражении на границе височных, теменных и затылочных областей мозга (или области надкраевой извилины). В клинической практике встречается достаточно редко. Долгое время изменения речи при поражении этой зоны оценивались как интеллектуальный дефект. При более тщательном анализе выяснилось, что для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций, отражающих одновременный анализ и синтез явлений. Они реализуются в речи через многочисленные системы отношений: пространственные, временные, сравнительные, родо-видовые, выраженные - в сложных логических, инвертированных, фрагментно разнесенных формах. Поэтому в первую очередь в речи таких больных нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений. Эти нарушения не зависят от того, читает ли больной вслух или про себя. Появляется дефектность и замедленность пересказа коротких текстов, часто превращающихся в неупорядоченные обрывки. Детали предложенных, услышанных или прочитанных текстов не улавливаются и не передаются, но в спонтанных высказываниях и в диалоге речь оказывается связной и свободной от грамматических ошибок. Отдельные слова вне контекста также прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются. По-видимому, это обусловлено тем, что при глобальном чтении привлекается такая функция, как вероятностное прогнозирование ожидаемого смысла. Семантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных операций - акалькулией (R48.8). Они непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных отношений, реализуемых третичными зонами коры, сопряженными с ядерной частью зрительного анализатора.

Динамическая афазия - поражаются области, кпереди и сверху прилегающие к зоне Брока. В основе динамической афазии лежит нарушение внутренней программы высказывания и реализации ее во внешней речи. Исходно страдает замысел или мотив, направляющий развертывание мысли в поле будущего действия, где "представлены" образ ситуации, образ действия и образ результата действия. В итоге возникает речевая адинамия или дефект речевой инициативы. Понимание готовых сложных грамматических конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается. В тяжелых случаях самостоятельные высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса (эхолалия), но без произносительных затруднений. Совершенно невозможно написание сочинения на заданную тему из-за того, что "мыслей нет". Выражена тенденция к использованию речевых штампов. В легких случаях динамическая афазия экспериментально выявляется при просьбе назвать несколько предметов, относящихся к одному и тому же классу (например, красные). Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия - не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их в речи (нарушается предикативность). Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено.

Проводниковая афазия - возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли. Иногда она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами - Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов. Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные (буквенные) парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда этот вариант речевой патологии рассматривается либо как разновидность слабовыраженной сенсорной, либо афферентной моторной афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при поражении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой теменной доли, либо в зоне ее стыка с задневисочными отделами (40-е, 39-е поля).

Помимо указанных, в современной литературе можно встретить устаревшее понятие "транскортикальной" афазии, позаимствованное из классификации Вернике-Лихтгейма. Она характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (по этому признаку она может быть противопоставлена проводниковой афазии), то есть описывает те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова. По-видимому, "транскортикальная" афазия также обусловливается парциальным (частичным) левшеством. Разнообразие и равноценность речевой симптоматики свидетельствует о смешанной афазии. Тотальная афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах, либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С уменьшением последних выявляется и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболевания. Анализ степени и темпа восстановления речи свидетельствует о том, что в большинстве случаев они зависят от размеров и локализации очага поражения. Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при патологии, распространяющейся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно расположенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубокие образования, речь восстанавливается быстро. При небольших поверхностных очагах, расположенных даже в речевых зонах Брока и Вернике, происходит, как правило, значительное восстановление речи. Вопрос о том, могут ли глубокие структуры мозга играть самостоятельную роль в развитии речевых расстройств, остается открытым.

В связи с исследованиями глубоких структур мозга, имеющих непосредственное отношение к речевым процессам, возникла проблема дифференцирования афазий от категориально иных нарушений речи, получивших название псевдоафазий. Их появление связано со следующими обстоятельствами. Во-первых, при операциях на таламусе и базальных ядрах с целью уменьшения моторных дефектов - гиперкинезов (F98.4), паркинсонизма (G20) - сразу после вмешательства у таких больных появляются симптомы речевой адинамии в активной речи и в способности повторять слова, а также возникают затруднения в понимании речи с увеличенным объемом речевого материала. Но эти симптомы неустойчивы и вскоре подвергаются обратному развитию. При повреждениях полосатого тела помимо собственно двигательных нарушений возможны ухудшения координации двигательного акта как моторного процесса, а при дисфункции бледного шара - появление монотонности и безинтонационности речи. Во-вторых, псевдоафазические эффекты возникают при операциях или при возникновении органической патологии в глубине левой височной доли, в тех случаях, когда не затрагивается кора головного мозга. В-третьих, особый тип речевых расстройств, как уже указывалось, составляют явления аномии и дисграфии, которые возникают при рассечении мозолистого тела вследствие нарушений межполушарного взаимодействия.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазия. Известно, что люди, перенесшие удаление одного из полушарий на первом году жизни, в дальнейшем развиваются без заметного снижения речи и ее интонационного компонента. В то же время, накоплены материалы, свидетельствующие о том, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать независимо от латерализации патологического процесса. Эти нарушения стерты и в большей степени касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи. Восстановление речи без серьезных последствий при поражениях левого полушария возможно до 5 лет. Срок этого восстановления, по разным данным, колеблется от нескольких дней до 2 лет. В конце периода полового созревания возможность формирования полноценной речи уже резко ограничена. Сенсорная афазия, появившаяся в возрасте 5-7 лет, чаще всего приводит к постепенному исчезновению речи и ребенок в дальнейшем не достигает ее нормального развития.

2. Коррекционная работа при каждой форме афазии

2.1 Коррекционно-педагогическая работа при акустико-мнестической афазии

У больных с акустико-мнестической афазией отмечается повышенная работоспособность, эмоциональная лабильность, частые приступы депрессии по поводу даже незначительных речевых погрешностей.

При составлении плана коррекционно-педагогической работы логопед уточняет у врача форму афазии, сохранность или нарушение функций нижнетеменных отделов, которые определяются исследованием конструктивно-пространственного праксиса, счетных операций и т. п.

Для преодоления нарушения речевой памяти необходимо либо восстановление системы зрительных представлений о предмете, его существенных, отличительных признаков, либо постепенное расширение объема слухоречевой памяти, нарушенной сугубо по акустическим признакам восприятия словосочетания, а также преодоление экспрессивного аграмматизма, близкого по своим особенностям к экспрессивному аграмматизму при акустико-гностической афазии.

Для преодоления речевых расстройств у больных с акустико-мнестической афазией логопед опирается на сохранные у них механизмы кодирования речевого высказывания, т. е. на описание признаков предмета, введение слова в различные контексты, на составление внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем речевой нагрузки.

Особую роль в процессе восстановления акустико-мнестических речевых функций играет письменная речь. При той или другой мнестической афазии звуко-буквенный анализ состава слова сохранен, это позволяет использовать запись слов, предваряющую слуховую стимуляцию, преодолевать у больных склонность к вербальным парафазиям, а также характерный для их устной речи аграмматизм. Сохранность письменной речи постепенно подготавливает на внутриречевом уровне синтагматическое деление фразы на отрезки (синтагма состоит из двух-трех слов), связанные друг с другом смыслом, так как подлежащее, как правило, находится в одной синтагме, сказуемое - в другой или главное предложение в первой синтагме, второстепенное - во второй (Дети пошли в лес., чтобы набрать грибов); воспринятые на слух фрагменты одной части предложения позволяют больному прогнозировать его вторую часть.

Восстановление слухоречевой памяти. Улучшение слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Перед больным выкладываются серии предметных картинок, названия которых предварительно несколько раз читаются и пишутся. Таким образом, больной знает, что он услышит. Так формируются предпосылки акустического предвосхищения. Логопед не фиксирует внимание больного на необходимости показа предмета в предъявляемом порядке. В речи слова связаны определенным замыслом высказывания, поэтому вначале больному предлагаются картинки одной, затем двух, трех семантических групп: заяц, тарелка, стол, ружье, лес, вилка, лиса, чашка, кухонная плита, кастрюля, нож, огурец, яблоко, охотник, бабушка и т. д., затем просят его показать предметы, которые могут быть вписаны в ту или иную ситуацию.

Логопед не раскладывает перед больным предметные картинки, а дает их стопкой, для того чтобы больной, прослушав названные предметы, нашел эти предметы на картинках и отложил в сторону. Этим достигается некоторая временная отставленность выполнения больным инструкции. Впоследствии логопед предлагает повторить серию слов, проработанных на предыдущих занятиях, но не прибегая к помощи картинок. Для запоминания логопед дает слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из 2-3-4 слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без сюжетной картинки. Для восстановления зрительных представлений можно провести ряд упражнений, включающих анализ близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета; дивана, кровати, кушетки; петуха и курицы; белки, лисы, кошки и зайца и т. д.), в которых изменение или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение. Кроме того, больным дается задание конструировать предметы из элементов, находить специально сделанные ошибки в их изображении (например, петух изображается с гребешком, но без хвоста, заяц изображается без длинных ушей, а кот с длинными ушами и т. д.), дорисовать предмет до целого, подробно словесно описать все его свойства и функции, узнать предмет, наполовину скрытый листом, по его части и т. д. Особое внимание уделяется устному и письменному определению существенных признаков предмета, написанию сочинений о предмете.

Все вышеперечисленные приемы преодоления нарушений слухоречевой памяти содействуют преодолению амнестических трудностей при этой форме афазии и уменьшению числа вербальных парафазий. Трудности нахождения нужного слова преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых полей слова, т. е. путем уточнения и систематизации их значений. Для этого конкретное слово обыгрывается в различных фразеологических контекстах, обращается внимание на многозначность слова (ручка, ключ, мамина). Большое внимание уделяется работе по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов, составлению различных вариантов предложений с этими словами.

Восстановление письменного высказывания является одной из основных форм расширения лексического состава речи. Собранность звуко-буквенного анализа состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяет с первых же дней коррекционно-педагогической работы подключить больных к составлению письменных текстов, активной работе по расширению словарного запаса, по преодолению аграмматизма.

Работу над составлением письменных текстов лучше начинать с написания фраз по простым сюжетным картинкам, а затем использовать различные карикатуры в журналах, газетах. Это позволит больному строить конкретные, небольшие по объему фразы и небольшие тексты. Затем можно предложить составить письменные тексты по репродукциям известных картин различных художников. Вся работа над письменным текстом сочетается с устной речью. Логопед подбирает легкие тексты, близкие репродукциям, и просит больного пересказать их.

Аграмматизм согласования в роде и числе главных членов предложения преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений существительными, а также путем составления фраз по опорным словам.

2.2 Коррекционно-педагогическая работа при семантической афазии

Для семантической афазии характерно как нарушение произвольного нахождения названий предметов, бедность словаря и синтаксических средств выражения мысли, так и трудности в понимании сложных логико-грамматических конструкций. Эти больные достаточно активны в процессе преодоления речевых расстройств. Однако у них нередко отмечается возникновение комплексов неполноценности, высокой ранимости в связи с трудностями понимания сложных логико-грамматических оборотов, пословиц, поговорок, содержания басен. В связи с этим преодоление дефектов импрессивной речи при этой форме афазии должно проводиться в обход основного дефекта.

Основой преодоления импрессивного аграмматизма и амнестических трудностей является опора на сохранные механизмы развернутого, планируемого письменного и устного высказывания. Дефекты высшего парадигматического уровня кодирования и декодирования речевого сообщения преодолеваются посредством привлечения высших ступеней синтагматического уровня, а именно планирования, построения умственных действий, осуществляемых лобными отделами во взаимоотношении со всеми гностическими отделами, обеспечивающими более низкий, фонематический уровень речевого акта.

Основной задачей коррекционно-педагогической работы при этой форме афазии является восстановление смысловых единиц, в норме закодированных в сложной системе синонимов и инвертированных словосочетаний, а также преодоление равнозначности всех семантически значимых знаков предмета, создание предпосылок к улавливанию основного признака предмета при нахождении обозначающего его слова.

Восстановление экспрессивной речи. Наиболее полно методика преодоления амнестических расстройств разработана В. М. Коганом в 1960 г. Он показал, что каждое слово связано со сложной системой слов с разной степенью близости смысловых связей. Каждый предмет характеризуется множеством признаков, характерных как для этого предмета, так и для других. Слова, обозначающие предметы, объединяются в различные семантические поля по различным своим признакам: по орудийности по видовой принадлежности и т. д. В целях преодоления амнестических трудностей больной обучается нахождению признаков предмета сначала при прослушивании системы описания ближних и дальних смысловых связей, а позже путем самостоятельного описания признаков предмета, его связей с другими группами предметов. Например, при начальных стадиях восстановления логопед перечисляет больному все признаки очков: из чего они сделаны, для чего они служат, какие бывают по форме, в каких ситуациях могут понадобиться (плохое зрение, яркий свет при сварке, яркий солнечный свет на пляже, яркий цвет снега в горах и т. д., уточняется, кто носит очки, можно вспомнить басню Крылова и т. д.). Слово вводится в различные фразеологические контексты. Затем больной составляет рассказ о предмете.

Больные с семантической афазией в экспрессивной речи пользуются однотипными, мало развернутыми предложениями. Так же однообразна и их письменная речь. В целях восстановления, расширения использования больным различных синтаксических конструкций на начальной стадии восстановления используются упражнения на составление различных сложноподчиненных предложений с употреблением союзных слов если бы, чтобы, когда, после того как, как бы ни... и т. д.

По мере восстановления конструкций сложноподчиненных предложений больным предлагается использовать определенные словосочетания при написании сочинений по картинкам известных художников с учетом эпохи, изображенной на картине, сюжета, ее деталей, пояснения причины их введения и сюжет картины.

Преодоление импрессивного аграмматизма. Больные с семантической афазией тяжело переживают нарушения понимания на первый взгляд легких заданий. Работу по преодолению импрессивного аграмматизма следует проводить в обход прямого объяснения больному его затруднений и в основном в тех случаях, когда больной может или должен вернуться к учебе или работе. Достаточная степень сохранности понимания ситуативной речи при семантической афазии у больных, которые не возвращаются к учебной или трудовой деятельности в силу преклонного возраста, позволяет ограничиться восстановлением у них ориентировки в циферблате часов, в решении простых арифметических действий (сложения, вычитания, умножения и деления в пределах одной-двух тысяч).

В повседневной бытовой речи наглядность ситуации наличие элементарных парадигматических синонимов позволяет больным свободно справиться с теми же парадигмами, закодированными в сложные логико-грамматические единицы. Например, мы никогда не говорим в повседневной жизни: Положи нож справа от вилки и слева от ложки, употребляем обороты Положи нож между вилкой и ложкой. Поставь том Пушкина слева от томика Есенина и т. д. В быту мы не употребляли и выражения брат отца и отец брата; заменив их словами дядя и отец. При семантической афазии коррекционно-педагогическая работа по преодолению импрессивного аграмматизма начинается не с прямого объяснения больному пространственных ориентиров, схем решения логико-грамматической задачи, а в обход этого дефекта, путем письменного описания расположения различных предметов.

Больному дается простая схема описания этих предметов с указанием центрального объекта или субъекта, от которого надо вести, как от точки отправления, последовательность описания. Иными словами, в работе с больным используются сохранные, планирующие, синтагматические функции передних речевых отделов. Например, при анализе рисунков «мужчина со шляпой», «лиса около норы», «девочка с куклой», «мать с дочерью», «хозяин с собакой» и т. д. больному предлагается решить вопрос, о ком или о чем он будет говорить, что является предметом его внимания. Над предметом, который обсуждается, ставится вопрос, даются соответствующие определения, характерные лишь для этого предмета: фетровая широкополая шляпа мужнины, вязаная шляпка с бантиком девочки, кукла девочки, машинка мальчика, маленькая дочка молодой матери, взрослая дочь пожилой женщины, умная собака доброго хозяина, злая собака недоброго хозяина (с опорой на соответствующие рисунки). Разбираются некоторые, наиболее часто встречающиеся породы собак, обсуждаются дети с разными характерами, составляются в связи с этим словосочетания: заботливая дочь, заботливый сын, т. е. отрабатывается главная парадигма в будущем свернутого словосочетания.

Затем переходят к описанию косвенной части словосочетательной парадигмы с уточнением того, кому этот предмет принадлежит, кто и почему не может без него обойтись. Производится сопоставление самых легких словосочетаний мамина дочка, дочкина мама. Больной уточняет лицо, о котором идет речь: мама дочки, дочка мамы, вводит эти словосочетания в различные контексты, снабжая их эпитетами и указывая на различных картинках дочек и мам в различной ситуации. Очень помогают шуточные развернутые обыгрывания фраз: Мама сидит в коляске и играет погремушкой, а дочка катает ее. Дочка кормит маму с ложки (этот вариант может иметь место в жизни: дочь может кормить тяжелобольную мать с ложки, но это надо оговорить).

При описании пространственного расположения трех предметов больной овладевает сложными конструкциями, включающими словосочетания с предлогами и наречиями: над - под, слева - справа, выше - ниже и т. д.

Восстановление понимания сложных логико-грамматических конструкций проходит этап развернутого, многократного описания и обсуждения в различных контекстах.

От составления простых предложений можно перейти к описанию репродукций (открыток) картин известных художников с указанием эпохи, времени года, с употреблением словосочетании зимнее утро, осенний лес, эпоха Петра I, купеческий дом, московский дворик, хозяин дома. В этих целях используется описание известных картин, Больной учится описывать разных действующих лиц рисунка, находить главное и второстепенное слово.

Так незаметно для себя, в нетравмирующей, не создающей комплекса интеллектуальной неполноценности обстановке, о процессе творческой, интересной работы больной овладевает в экспрессивной речи различными синтаксическими конструкциями, причинно-следственными придаточными предложениями, причастными и деепричастными оборотами.

Читая свои «сочинения», больной декодирует близкие ему тексты, после чего переходит к чтению текстов разной степени сложности, их пересказу, уточнению смысла различных оборотов в тех случаях, когда он их неправильно понял.

2.3 Коррекционно-педагогическая работа при сенсорной афазии

У большинства больных с акустико-гностической сенсорной и акустико-мнестической афазиями, как правило, повышена работоспособность и стремление к преодолению речевых расстройств. Они могут работать по многу часов в день, иногда вечером и ночью, т. е. нередко находятся в постоянном «рабочем» состоянии. У этих больных наблюдается резко выраженное состояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно ободрять их, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача о их состоянии, не разрешать работать по вечерам и ночью, сокращать объем домашних заданий.

Первоочередной задачей коррекционной работы будет восстановление фонематического слуха и вторично нарушенных чтения, письма и экспрессивной речи.

Восстановление фонематического слуха. Восстановление фонематического слуха на раннем и резидуальном этапах проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического слуха бывает более выраженным.

Специальная работа по восстановлению фонематического слуха проходит следующие стадии:

Первая стадия - дифференциация слов, контрастных но длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом-лопата, ель - велосипед, кот - машина, флаг -ворона, мяч - дерево, волк - парашютист, лев - самолет, мышь - капуста и т. д.).

Вначале контрастные пары слов логопед дает отдельно (например, кот - виноград), к каждой паре слов подбирает соответствующие картинки и пишет четким почерком на отдельных полосках бумаги соответствующие слова. Затем, больному дают прослушать эти слова, соотнести звуковой образ слона с рисунком н подписью под ним. выбрать то одну, то другую картинку по заданию, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям. На первых этапах занятий при грубой выраженности нарушения фонематического слуха число прорабатываемых слон не должно превышать четырех. Затем от занятия к занятию логопед доводит число дифференцируемых на слух контрастных слов до 10-12, выкладывает перед больным уже не 4, а 6 или 8 картинок с подписями и предлагает больному сначала разложить подписи, а затем найти картинки по заданию: Покажите стоя. Покажите велосипед. Покажите, где рак и т. д.

На второй стадии проводится дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: рыба - ноги, забор- т трактор, арбуз-топор, весло - кошка, шапка- марка, чашка - ложка и т. д. Работа на этой и на всех следующих стадиях восстановления фонематического слуха ведется также с опорой на предметные картинки, подписи к ним, списывание, чтение вслух, воспитание акустического контроля за речью.

На третьей стадии ведется работа по дифференциации слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками: рак - мак, рука - мука, дуб - зуб, дом - сом, кот - рот, пень - тень, рука - щука; с общим первым звуком и различными конечными звуками: клюв - ключ, нож - нос, ночь - ноль, лев - лес, ром - рот, лом - лоб и т. д.

На следующей, четвертой стадии работа ведется уже по дифференциации фонем, близких по своему звучанию, т, е. слов с оппозиционными звуками: дом - том, дочка - точка, день- тень, дачка - тачка, бочка - почка, балка - палка, бабочка -папочка, глаз - класс, гардина - картина, гол - кол, угол - уголь, лук - люк, башня- пашня, бот - пот, забор - запор, уточка - удочка, кадушка-катушка, плоды - плоты, тропинка - дробинка,: забор - собор, козы - косы.

При акустико-гностической афазии отмечаются трудности дифференциации фонем не только по признаку звонкости - глухости, но и по другим признакам. Больные смешивают свистящие и шипящие, твердые и мягкие, а также акустически близкие гласные. Логопед должен предусмотреть задания на дифференциацию слов с фонемами, близкими по акустическим признакам: дом - дым, бок - бак, пить - петь, путь - пять, полка - палка, лук - лак, стол - стул, сор - сыр и т. д.

Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные задания по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, пропущенных в фразе слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не с помощью рисунка, а посредством фразеологического контекста. Например: вставить в текст слова туш, душ, дело, тело, будь, путь, влага, фляга, дочка, точка, Дон, тон, калина, Галина и т. д.

И наконец, закрепление акустических дифференциальных признаков фонем происходит в виде подбора серий слов на заданную букву: больной сначала выбирает слова из текстов, в том числе из газетных, а затем подбирает слова на заданную букву по памяти.

Восстановление лексического состава речи и преодоление экспрессивного аграмматизма. Трудности нахождения отдельных существительных и глаголов преодолеваются путем оживления разнообразных смысловых связей, описания различных признаков действия или предмета, его функций, сравнения этого слова с другими, семантически относительно близкими словами. Например, больной может употребить вместо слова нож - «топор», «пила» или «ножницы», имея в виду предметы, также делящие целое на части. Логопед уточняет все признаки этих предметов, их различную орудийную направленность, форму, характер движения и т. д. В другом случае больной может заменить слово нож словами «вилка», «ложка», «резалка», соединив глагол с суффиксом существительного женского рода. Соответственно логопед подскажет больному, что нож - режущий предмет, является чаще всего составной частью сервировки стола, работы на кухне, покажет его отличительную функциональную роль при пользовании различными столовыми приборами: ножом нельзя есть суп, кашу, рыбу, опираясь при этом на зрительное восприятие различных признаков предмета, его описание, изображение. В связи со склонностью больных с сенсорной афазией к смешению флексий по родовому признаку логопед остановится на восприятии на слух окончаний существительных мужского рода.

Преодоление вербальных парафазии осуществляется путем обсуждения с больным различных признаков предметов по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Логопед предлагает заполнить пропущенные в предложении глаголы и существительные, подобрать существительные наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному..

У больных с сенсорной, акустико-гностической афазией отмечаются трудности не только в употреблении существительных, но и в употреблении глаголов. В связи с этим логопед предлагает различную работу по восстановлению значений глаголов, например: ходит, бежит, спешит, летит, прыгает, карабкается; ест, кормит, пьет; сидит, лежит, спит, отдыхает, дремлет.

Одним из основных приемов восстановления экспрессивной речи при сенсорной афазии является использование письменной речи. Больному, у которого несколько восстановился фонематический слух, логопед предлагает первоначально писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам, а позже по открыткам, которые он дает ему как домашнее задание. Письменная работа с сюжетными картинками позволяет больному не спеша подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание.

Восстановление чтения, письма и письменной речи осуществляется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма, звукового анализа и синтеза слов, письменного высказывания предшествует восстановление чтения, опирающегося на навыки глобального оптического чтения и сохранные кинестезии, принимающие участие в аналитическом чтении. Попытки произнесения читаемого слова, зрительное восприятие его слоговой структуры, осознание дефектности списывания и письменного называния предмета, осознание, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создают базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма. Начинается восстановление чтения и письма со списывания односложных и двусложных слов, различных по звуковому составу, с заполнения в них пропущенных оппозиционных букв, с постепенного освоения структуры слов, состоящих из 2-3 слогов, с разной степенью сложности звукового состава слога и слова.

афазия речевой коррекционный педагогический

2.4 Коррекционно-педагогическая работа при динамической афазии

При динамической афазии основной задачей коррекционно-педагогической работы является преодоление инертности в речевом высказывании. При первом варианте это будет преодоление дефектов внутреннего речевого программирования, при втором варианте - восстановление грамматического структурирования.

Восстановление экспрессивной речи. При значительно выраженной аспонтанности больному даются задания восстановить порядок слов в деформированных предложениях (например: В, дети, быстро, школу, идут), различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам («Мебель», «Одежда», «Посуда», круглые, квадратные, деревянные, металлические предметы и т. п.). Используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется путем создания для больных внешних программ высказывания с помощью различных внешних опор (схем, предложений, фишек и т. п.), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризации, свертывания этой схемы вовнутрь. Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутри речевому планированию высказывания.

Восстановлению линейного развертывания высказывания во времени содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или к соответствующей обсуждаемой на занятии ситуации. Так, на вопрос Куда вы сегодня пойдете? больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» пли «Я пойду на рентген» и т. п., т. с. добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложений сокращается и больной свободно, по своему усмотрению добавляет слова и находит их грамматические формы.

Ввиду того что при первом варианте динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, связанных одним сюжетом.

Речевая активность больных будет увеличиваться в процессе создания логопедом специальных речевых ситуаций-инсценировок, где инициатива ведения диалога принадлежит больному. Для облегчения ведения диалога логопед предварительно обсуждает с больным тему, предлагая ему вопросительные, «ключевые» слова, которые он может использовать в беседе, и план. Облегчает ведение диалога так же использование обращения к логопеду или другим собеседникам по имени и отчеству. На занятиях по стимулированию речевой активности можно инсценировать беседу с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, при обсуждении телепередач. Ему можно давать поручения, чтобы устно он передал кому-либо просьбу логопеда.

При более легких формах динамической афазии логопед предлагает больному пересказать текст сначала с помощью развернутого вопросника, затем с помощью ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, с опорой на односложный, свернутый план. Параллельно логопед учит его составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые. Наконец, после предварительно составленного плана больной пересказывает текст, не заглядывая в этот план. Таким образом, происходит интериоризация плана пересказа прочитанного.

Восстановление понимания. При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждении различных событий дня. Например, логопед, выяснив вопрос о самочувствии больного, говорит: А теперь поговорим о ваших вкусах. Любите ли вы стихи? Знаете ли вы...? Или, переключив его внимание на новую тему, спрашивает: Кто навещал вас накануне? В дальнейшем больные начинают использовать интонацию в целях общения, привлекать к себе внимание окружающих, выполнить однозвеньевые и многозвеньевые инструкции.

По мере воспитании внимания к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной теми беседы на другую.

Восстановление письменной речи. Дисграфические нарушения в письме больных наблюдаются редко. Однако они испытывают значительные трудности при составлении письменного текста. Наличие ошибок при письме говорит о том, что у больных имеются признаки эфферентной афазии.

Параллельно с восстановлением экспрессивной речи появляется возможность заполнять в текстах пропущенные предлоги, глаголы, наречия, слоги и буквы, письменно составлять фразы по опорным словам, отвечать на вопросы к текстам, писать сочинения по сериям сюжетных картинок, заявления, доверенности на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

2.5 Коррекционно-педагогическая работа при эфферентной моторной афазии

Основными задачами коррекционно-педагогической работы при эфферентной моторной афазии является преодоление патологической инертности в звене порождения звуковой и слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности выбора слов, преодоление аграмматизма, восстановление структуры устного и письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии.

Восстановление экспрессивной речи. Преодоление нарушенной произносительной стороны речи начинается с восстановления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.

При очень грубой эфферентной моторной афазии с тотальным нарушением чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. При этом больной не только имитирует слог, несколько раз предварительно медленно произнесенный логопедом, но и одновременно складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных, слогов составляет, простое слово типа рука, вода, молоко и т д. Составляются различные схемы слова, ритмически отбивается слоговая структура слова.

Затем начинается работа по автоматизации слов, с определенной ритмической структурой. Для этого больному предлагается читать серию слов с одной слоговой структурой, написанной столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряженно с логопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги рифмующиеся слова.

Для уточнения слогового и. звукового состава слова используется прием наглядного изображения схемы слова.

Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению фразовой речи. Преодоление нарушенной фразовой речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучия, рифм в стихах, пословицах и поговорках. Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами: «Что посеешь, то и пожнешь» и т. п.

При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению патологической инертности в нахождении нужных артикуляционных компонентов-слогов и слов для высказывания.

Движение является процессом, протекающим во времени и предполагающим наличие цепи сменяющих друг друга импульсов. По мере формирования двигательных навыков отдельные импульсы синтезируются, объединяются в целые «кинетические структуры» или «кинетические мелодии». Поэтому иногда достаточно подсказать больному одно слово, чтобы выявить целый динамический речевой стереотип, например, автоматически сменяющих друг друга слов пословицы или поговорки. В выработке такого динамического стереотипа и состоит формирование двигательного навыка, который в результате упражнений становится автоматизмом.

В работе с больными используются сюжетные и предметные картинки, которые многократно обыгрываются логопедом. При этом выделяется то одно, то другое слово.

Например, во фразе к картинке «Мальчик идет в школу» логопед сначала стимулирует вызов слова в школу, а затем переходит при помощи наводящих вопросов к слову идет.

В шутливой форме логопед приучает больного вслушиваться в вопрос, эмоционально на него отвечать, особенно если он не соответствует рисунку. Например, логопед спрашивает: Мальчик летит к школе? Может быть, мальчик едет в школу на машине? Внимательно посмотрите, может быть, это не мальчик, а бабушка? На эти вопросы больные, как правило, на эмоциональном подъеме отвечают: «Да нет, это не бабушка, а ребенок» (или мальчик), «не на машине, а пешком», «не летит, а идет». Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т. п.), каковы свойства предмета и т. д.

При эфферентной моторной афазии преодолению инертности в выборе глаголов содействует не только жесткий фразеологический контекст, но и выразительная пантомимическая имитация логопедом движений с предметами.

Например, логопед, стимулируя построение больным фразы по простой сюжетной картинке, произносит: Эта женщина взяла ножницы и ими (Логопед выразительно изображает движение руки с ножницами, режущими материал). Этот прием, наглядно демонстрирующий движение, значительно облегчает больным нахождение нужных глаголов.

Позже логопед дает задание закончить однотипную фразу различными словами, например: я ем... (картофельный сип, манную кашу, белый хлеб и т, д.) или я жду... (лечащего врача, младшую дочь, любимую жену и т. д.). Подобные задания проводятся с опорой на картинку и схему.

Первыми устными текстами по составленному логопедом плану являются рассказы о режиме дня: «И встал, умылся, почистил зубы...» и т. п. Эти рассказы варьируются, дополняются в зависимости от событий дня. Сначала больной рассказывает о себе в прошедшем времени, затем составляет план на последующие дни, осваивая равные формы будущего времени: «Я буду читать», «Я буду говорить», «Я буду хорошо говорить», «Я пойду на массаж» и т. п. Лексика, прорабатываемая на занятиях, должна обеспечивать больному возможность общения с окружающими.

Восстановление чтения и письма. При грубой эфферентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоянии полного распада. В связи с этим для больных разрабатываются индивидуальные картинные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или слово, значимые для больного, например: а - «арбуз», б - «бабушка», в - «Василий» и т, д. Используя знакомые слова, больной находит в азбуке нужные для составления слога и слова буквы, С помощью обычной разрезной азбуки можно, комбинируя слоги, составлять разные слова. Вначале это будут односложные слова, затем двухсложные, трехсложные и т. д.

У большинства больных наблюдается правосторонний гемипарез, поэтому их учат писать левой рукой сначала прописные буквы, затем слова и фразы. Левая рука должна лежать на странице тетради ровно, без поднятия кисти и запястья. Проводится курс подготовительных упражнений, предупреждающих персеверации букв и их элементов.

В дальнейшем больным с грубой эфферентной моторной афазией даются задания на заполнение пропущенных гласных и согласных букв в простых словах под картинками, заполнение букв в фразах и текстах. Проводится звуко-буквенный анализ состава слова с помощью наводящих вопросов, анализ слогов. Сложив слово из разрезной азбуки, больной записывает его в тетради.

После усвоения звуко-буквенного анализа логопед дает из легких фраз слуховой диктант. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать особенно трудные слова из букв разрезной азбуки.

На поздних этапах больным можно предложить решение простых кроссвордов, составление различных коротких слов из букв многосложного слова, т. е. больным предлагаются речевые игры, но в облегченном виде.

Восстановление чтения при грубой выраженности эфферентной афазии начинают с глобального чтения больным слов и фраз, с подкладывания этих слов к предметным и сюжетным картинкам, подбора слов, связанных друг с другом по смыслу.

Восстановление понимания. Восстановление понимания речи при грубой эфферентной моторной афазии начинается воспитания слухового внимания, умения выделить из вопроса слово, которое несет основную смысловую нагрузку, акцентированное логическим ударением или интонацией. Больным задаются провокационные вопросы. Например, при показе рисунка «дом» больного спрашивают: Это стол? Это карандаш? По мере восстановления слухового внимания логопед предлагает больному рассмотреть картинки и одновременно спрашивает: Где нарисована ложка? Покажите ложку или: Покажите то, чем мы едим. Подобными заданиями у больного закладываются предпосылки к восстановлению чувства языка. Позже даются задания положить тот или иной предмет на, под, за другой предмет. Логическое ударение должно при этом падать то на предлог, то на предмет.

Важное место в восстановлении «чувства языка» занимают упражнения на предъявление больным на грамматически правильных и специально искаженных грамматических конструкций. Предварительно логопед разъясняет больному, какие конструкции соответствуют грамматическим законам и правилам, а какие нет.

Таким образом, при эфферентной моторной афазии логопед восстанавливает те высшие корковые функции, которые поэтапно развивались у ребенка с самого раннего возраста: слоговую организацию слова, «чувство языка», элементарное соединение слов в предложении.

6 Коррекционно-педагогическая работа при афферентной моторной афазии

Афферентная моторная афазия является наиболее тяжелой формой, нередко преодолимой лишь в результате трех и даже пятилетней систематической логопедической помощи больному. При преодолении этой формы афазии наблюдаются не только грубые артикуляторные расстройства, но и аграфия, разной степени тяжести алексия, акалькулия, импрессивный аграмматизм.

Основная задача коррекционно-педагогических занятий - преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса. Цель - восстановление артикуляционной кинестетической основы речепроизводства, преодоление аграфии, постановление потенциально сохранного развернутого устного и письменного высказывания.

При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогическая работа будет строиться по плану. 1) восстановление произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений понимания; 3) восстановление элементов аналитического чтения и письма.

При средней степени тяжести работа проводится по закреплению артикуляторных навыков, по преодолению литеральных парафазий, стимулированию экспрессивной речи, трудностей произнесения слов со стечением согласных, экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимании значения и употребления предлогов, передающих пространственное отношение предметов.

При легкой степени тяжести работа проводится по преодолению артикляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных, изжитию литеральных парафазий и параграфий, преодолению элементов экспрессивного, в основном предложного аграмматизма, подготовке, больного к возвращению к учебе пли работе.

Восстановление произносительной стороны речи. В работе с больными используется глобальное, сопряженное с логопедом произнесение, чтение автоматизированных речевых рядов, а затем фраз на темы дня, списывание и чтение, проговаривание про себя слов, чтение и запись под диктовку отдельных букв, соответствующих преодолеваемым в устной речи трудностям артикулирования отдельных звуков, складывания из разрезной азбуки простых слов из восстановленных звуков, введение этих слов в активную речь. Параллельно ведется работа по вычленению звуков в слове при их акустическом восприятии, по преодолению вторично нарушенного фонематического слуха путём дифференциации слов с оппозиционными гласными и согласными звуками, близкими по месту и способу образования (у-о, а-и, а-о, м-п-б-в, н-д-т-л, д-г, т-к, м-н. и т. п.). При сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи для преодоления апраксии артикуляционного аппарата логопед в работе использует зрительно-слуховой имитационный прием, форсирует восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным картинкам.

Вся работа по этому методу исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они увеличивает степень произвольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных.

При попытках произнести звуки у, о, ы, и, а также согласные больные либо беззвучно выдыхают воздух, либо хрипят, производя хаотические движения губами или языком.

Отвлекая от произвольного артикулирования на игровые и имитационные занятия, логопед просит больных постонать, как будто болит зуб, подышать на руки, как будто они замерзли, это дает возможность больным совершать не только оральные, но и артикуляторные движения, продиктованные замыслом действия, его семантикой.

Степень апраксии разных органов артикуляционного аппарата может быть разной, поэтому целесообразно начинать работу с имитации доступных звуков, как правило губных и переднеязычных,- но не с несколькими, ас одним звуком, так как на начальных этапах отмечается обилие литеральных парафазии. Занятия начинаются с вызова контрастных гласных а и у.

Логопед рисует в тетради больного несколько кружков разной конфигурации или губы, широко раскрытые и не слишком широко, и просит больного попытаться скопировать это самому, т. е. широко разомкнуть губы, неплотно сжать их, сначала беззвучно, а затем произнося звуки ми в, чтобы отработать первичную смычку и щель на звонких согласных.

Звонкие звуки восстанавливаются медленнее глухих, так что восстановление звуков м ив в значительной степени облегчает склонность к их оглушению, характерную для больных с афферентной моторной афазией.

На первых 2-3 занятиях необходимо многократно прочитывать слоги и слова, составленные из звуков а, у, м. Многократное пропитывание слогов ам-ам, ау, уа, ам, ум, слова мама улучшает возможность переключения с одного звука на другой. Постепенно вызываются и другие звуки.

Логопед может придерживаться любой последовательности в работе по вызову звуков, но надо учитывать следующие условия:

- нельзя одновременно вызывать звуки одной артикуляционной группы

- звуки должны вводиться во фразы, избегая существительных в именительном падеже.

Восстановление повествовательной речи. Традиционно считается, что экспрессивная речь у больных с афферентной моторной афазией потенциально сохранна в связи с сохранностью передних речевых отделов, программирующих речевое высказывание. И все же грубое нарушение артикуляторной стороны речи как бы блокирует возможность развернутого, высказывания. Даже при «чистых» случаях афферентной моторной афазии средней степени тяжести могут возникать трудности в подборе слов, особенно предлогов и глаголов с приставками, передающих пространственное отношение. Эти трудности выбора слов и параграмматизм типа «телеграфного стиля» преодолеваются по много раз легче, чем истинный аграмматизм «телеграфного стиля», характерный для эфферентной моторной афазии.

При афферентной моторной афазии, как и при акустико-гностической сенсорной афазии, трудности развертывания высказывания связаны с неясностью, с диффузностью представления о звуковом и слоговом составе слова. В связи с этим по мере восстановления звуко-буквенного анализа состава слова и преодоления артикуляторных трудностей у больных с афферентной моторной афазией восстанавливается возможность номинации всех предметов, действий, качеств. Довольно быстро словарь больных становится неограниченным, особенно при составлении фраз по сюжетным картинкам. Однако ситуативная речь длительное время остается замедленной, бедной как по своему лексическому, составу, так и по грамматическим формам выражения. Больные на резидуальном этапе болезни «привыкают» к тому, что окружающие понимают их по жестам и мимике, по отдельным с трудом произносимым словам при сохранной внутренней речи, которую больные используют в общении.

Восстановление ситуативной, разговорной речи является одной из первоочередных задач начального этапа коррекционно-педагогической работы. По мере восстановления звукопроизношения вновь вызванные звуки вводятся в слова, необходимые для общения. Нередко у больных с афферентной моторной афазией после 12-16 вновь образованных звуков (а также при стимулировании устного высказывания при помощи автоматизированных речевых рядов) удается вызвать путем сопряженного повторения еще нечеткое звучание слов, необходимых для общения. Это наречия, вопросительные слова и глаголы: сейчас, хорошо, завтра, вчера, когда, зачем, не хочу, буду и т. и. Введение вновь вызванных звуков в предикативные высказывания осуществляется относительно легко.

Логопед в беседах на темы дня отрабатывает с ними артикуляторные программы слов, входящих и клишеобразный лексикон разговорной речи. Основным лексическим и дидактическим материалом начального этапа работы служат не сюжетные картинки, а различного рода диалоги.

По мере восстановления диалогической, очень краткой, клишеобразной разговорной речи логопед переходит к восстановлению монологической речи. Основная цель ее - развитие у больного развернутого устного и письменного высказывания. Больной с афферентной моторной афазией достаточно быстро овладевает схемой прямого и инвертированного построения фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звуко-буквенного анализа состава слова логопед переключает больного с устного составления фраз по картинкам к письменному. При наличии грубой апраксии артикуляционного аппарата устная речь может отставать от письма. Письменная речь в этих случаях оказывается опорой для восстановления устного высказывания. Для устной и письменной речи будут характерными параграмматизмы, выражающиеся в трудностях употреблении наречий, предлогов, местоимений, флексий существительных, глаголов, передающих различные направления движения. Для предупреждения и преодоления этого параграмматизма на стадии еще полного отсутствия речи и позже производится уточнение понимания больным значений предлогов, местоимений, наречий и т. д., заполнение пропущенных предлогов и флексий существительных, уточнение употребления глаголов с приставками: улетел, убежал, ушел, прибежал, пришел и т. д.. дифференциация значений предлогов н приставок: на - по, под - над и т. д.

При афферентной моторной афазии ситуативная клишеобразная речь у больных сохранна и служит целям коммуникации, но грубо нарушено произвольное составление фраз по сериям картинок, по отдельным сюжетным картинкам. Обшей особенностью для этих форм афазии будет появление псевдоаграмматизма типа «телеграфного стиля», вызванного восстановившейся способностью к названию всех окружающих предметов. Этот псевдоаграмматизм не служит для них средством общения, он проявляется лишь при составлении фраз по сюжетным картинкам на раннем этапе перехода от слова-номинации к фразе. Это преодолевается путем объяснения больному, что ему не следует отвлекаться, перечисляя второстепенные предметы, изображенные на рисунке, нужно вычленить главное при составлении фразы. Больные с афферентной моторной афазией обладают достаточно сохранной фантазией, чувством юмора, которые отражаются в их письменных, а затем и в устных высказываниях.

Восстановление чтения и письма. На резидуальной стадии коррекционно-педагогической работы восстановление чтения и письма начинается с первого же занятия по преодолению артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук, слово, фраза читаются больным сначала сопряженно и отраженно с логопедом, затем самостоятельно. Очень большое внимание в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантам отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений.

При грубой афферентной моторной афазии для восстановления звуко-буквенного анализа состава слова используется разрезная азбука, заполнение пропущенных букв в слове и фразе.

Диктанты, особенно на начальных и средних этапах восстановления, состоят из слов и фраз, предварительно проработанных с больным, прочитанных им, так как больному с выраженными артикуляторными нарушениями трудно удерживать в слухоречевой памяти относительно развернутый текст, состоящий из большого числа слогов, звукосочетаний, слов. Слуховые диктанты должны перемежаться со зрительными.

На начальных стадиях восстановления особое внимание уделяется гласным звукам, так как они часто находятся в редуцированной позиции и слабо ощущаются больными. Улучшению процесса чтения содействует предварительное прослушивание текста, так как преодоление трудностей артикулирования в процессе чтения отвлекает внимание больного от содержания рассказа, понимания некоторых словосочетаний. Чтение вслух и письмо под диктовку у больных с афферентной афазией восстанавливается лишь после преодоления основных артикуляторных трудностей, главным образом в результате длительного списывания слов, различных по слоговой и звуковой сложности предложений, небольших текстов.

Восстановление понимания. Преодоление нарушений понимания при афферентной моторной афазии на резидуальном этапе зависит от степени тяжести речевого расстройства, степени нарушения чтения и письма.

При грубых нарушениях экспрессивной речи основное внимание уделяется восстановлению вторично нарушенного фонематического слуха, восстановлению ориентации в пространстве, уточнению значений предлогов, наречий, пониманию личных местоимений в косвенных падежах, пониманию элементарных пар антонимов, синонимов.

Вторично нарушенный фонематический слух восстанавливается путем фиксации внимания больного на звуках, близких по месту и способу артикуляции, при прослушивании слов, начинающихся с этих звуков, при подборе на ту или иную букву картинок, начинающихся с соответствующего как гласного, так и согласного звука, при выборе из различных текстов слов, имеющих отрабатываемые звуки в начале, середине и конце слова.

Дифференцирование значения слов одного семантического поля, части и целого, синонимов, омонимов, антонимов проводится с безречевыми больными с опорой на картинки при прослушивании различных фраз, уточнении значения слов. На более поздних этапах, по мере восстановления чтения и письма, используется заполнение пропущенных слов синонимов, омонимов, составление с ними предложений. Например, вставить в предложение слова: смелый, храбрый, героический, мужественный и уточнить, в каких случаях возможно употребление этих слов.

При проводниковой афферентной моторной афазии проводится восстановление понимания значений существительных, входящих в одно семантическое поле, например, уточняется возможность употребления слов труба, стена, потолок. дверь. Эти упражнения предупреждают возникновение в речи больных вербальных парафазий. Улучшению ориентированности в пространстве способствует работа с географической картой, нахождение на ней морей, гор, городов, океанов, стран и т. п.

На более поздних этапах, когда можно опираться на чтение и письмо, производится преодоление импрессивного аграмматизма. Больной описывает расположение центрального предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа, над и под ним. Сначала описываются рисунки одной пространственной группы, затем другой, т. е. либо по горизонтали, либо по вертикали. Логопед рисует в тетради больного три предмета (например, елка, домик, чашка), средний предмет обводит кружком и около него или над ним ставит вопрос, стрелками намечает план описания предметов. Больной составляет по нему фразы: «Елка нарисована справа от дома и слева от чашки» или «Домик нарисован слева от чашки и справа от елки». Эта работа проводится больным в течение~8-10 занятий. Затем так же описывается расположение предметов с предлогами над - под, с наречиями выше - ниже, дальше - ближе, светлее - темнее и т. д. После освоения больным описания пространственного расположения трех предметов логопед переходит к заданиям на понимание письменных инструкций, предварительно проработав эти схемы в экспрессивной речи, например: Нарисуйте елку справа от чашки и слева от стола. Это подготавливает больного к пониманию логико-грамматических конструкций на слух или при чтении.

Заключение

Речь интересна для изучения со многих сторон: например, как устройство, порождающее физические звуки, а также воспринимающее и дифференцирующее их; или как некоторый аппарат, переводящий смысл в слова. Причем этот аппарат находится в тесной связи с сознанием и эмоциями человека; важной его особенностью является наличие в нем языковой системы, производимой сообществом людей и индивидуально усвоенной и используемой каждым человеком.

Без речи нет общества. Речь очень важна в жизни человека, особенно она важна для человека, как члена общества. Благодаря речи современный мир и существует в таком развитом виде. Благодаря речи происходит передача опыта, накопленного всем человечеством за всю его историю младшему поколению.

Зная механизмы речи, можно понять причины нарушения функции речи, найти источник заболевания и успешно лечить расстройство речи.

Список литературы

1.Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. - М., 1964.

.Бернштейн Н.А. О построении движений. - М.: Медгиз, 1947. - 255с.

.Бурлакова М.К. Речь и афазия. - М.: Медицина. - 279с.

.Визель Т.Г. Нейролингвистическая классификация афазий // Глезерман Т.Б. Нейрофизиологические основы нарушения мышления при афазии. - М.: Наука, 1986. - с.154-200.

.Визель Т.Г. Нейролингвистический анализ атипичных форм афазии (системный интегративный подход): автореф. докт. дис. - М., 2002.

.Лурия А.Р. Травматическая афазия. - М.: АМН РСФСР, 1947. - 367с.

.Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. - М.: МГУ, 1962. - 504с.

.Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. - МГУ: 1985. - 327с.

.Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии Ч.1 И Ч.2. (Методические рекомендации). - М., 1985. - 348с.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

1. Общая характеристика семантической афазии: локализация поражения, симптоматика.

2. Восстановление речи при семантической афазии.

3. Список литературы.

Характеристика семантической афазии

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-височно-заты­лочного отдела левого полушария головного мозга. Эти области относятся к третичным областям коры ТРО.

В основе речевых расстройств лежит нарушение симультанного пространственного гнозиса. Долгое время нарушения, возникающие при семантической афазии, описывались как интеллектуальный дефект. Однако при специальном анализе А.Р. Лурия доказал, что у больных с данной формой афазии страдает понимание лишь определенных грамматических конструкций, которые отражают симультанный анализ и синтез явлений, а также пространственные и квазипространственные отношения.

К подобным грамматическим конструкциям относятся:

· Предлоги (над, под, сверху, снизу и др.)

Больные не видят разницы в выражениях «круг под крестом», «круг над крестом», «крест под кругом».

· Слова с суффиксами

Например: слова с суффиксом «ца», где он означает вместилище («чернильница», «сахарница»).

· Сравнительные отношения

Понимание таких конструкций требует симультанного анализа, т.е. мысленного сравнения двух или трех объектов, которые могут быть связаны и пространственными и квазипространственными отношениями («Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них самый темный?» - тест Бине).

· Конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец брата» и т.п.

Больным ясны слова по отдельности, но непонятны отраженные между ними отношения.

· Конструкции , которые отражают временные, причинно-следственные отношения между событиями, причастные и деепричастные обороты.

Например: «Перед завтраком я прочитал газету» или «Прежде чем поехать в город, он зашел к товарищу» и т. п. Не обнаруживают алогичности предложений типа «Шел дождь, потому что было мокро».

· Пространственные конструкции

Например: «Солнце освещается Землей. Земля освещается солнцем. Что верно?» В этом случае больные не могут выбрать правильный ответ.

· Выражения, в которых имеются логические инверсии

Например: «Колю ударил Петя. Кто драчун?» Для понимания таких предложений надо мысленно представить двух действующих субъектов.

· Выражения, в которых логически связанные слова далеко разведены друг от друга

Например: «В школу, где учится Ваня, пришел лектор, чтобы сделать доклад».

· Предложения с «переходящими» глаголами

Например: «Вера одолжила деньги Маше. Сережа одолжил деньги у Коли. Кто кому должен?»

Семантическая афазия проявляется также и в нарушении понимания метафор, пословиц, поговорок, крылатых слов – их переносный смысл больными не обнаруживается и выражения воспринимаются ими буквально.

Больные не могут опознать грамматических категорий слова – род, падеж, число и т.д.; не могут поставить к слову в предложении нужный вопрос.

Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестические трудности , в основе которых лежит нарушение «закона силы» (А. Р. Лурия). Это нарушение «блокирует» поиск слова как парадигмы в определенном семантическом поле, в связи с чем больные прибегают к синтагматическому приему описания функции или категориальной принадлежности предмета: «То, чем едят рыбу», «То, чем режут» и т.д.

Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в отсутствии поисков точного или «меткого» слова.

При этой форме афазии письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, сокращается употребление прилагательных.

У большинства больных с семантической афазией имеют место нарушения симультанного зрительного гнозиса . Отмечаются и первичные расстройства функции счета . Страдает, в частности, представление о разрядном строении числа, больные затрудняются в простых счетных операциях «с переходом через десяток».

Восстановление речи при семантической афазии

При семантической афазии первичным дефектом является нарушение симультанного оптико-пространственного гнозиса и праксиса. В связи с этим первостепенной задачей восстановительного обучения является преодоление пространственной апрактоагнозии.

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению семантической афазии опирается на контроль всех сохранных анализаторных систем (зрение, слухоречевую память), а главное, на планирующую и регулирующую функции лобных отделов головного мозга, на сохранную линейную организацию устной речи.

1. Преодоление пространственной апрактогнозии:

· зрительный анализ геометрических фигур, орнаментов, складываемых из элементов, реконструируемых по наглядному образцу и по инструкции;

· восстановление ориентированности больного в левом и правом, в частях света;

· схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов;

· изображение плана пути, комнаты и т.д.;

· конструирование по образцу, по словесному заданию;

· работа с географической картой, часами.

Конструктивно-пространственная апраксия преодолевается путем обучения плану расчленения орнамента или рисунка на определенные сегменты и выполнения задания по плану (например, сначала нижний «этаж», затем второй, третий и т. д. или сначала первый столбик слева, затем второй и т. д.).

2. Восстановление способности понимания слов с пространственным значением (предлогов, наречий, глаголов с приставками «движения» и т.д.):

· наглядное изображение простых пространственных ситуаций, обозначаемых предлогами и другими частями речи; заполнение пропущенных «пространственных» элементов в слове и фразе;

На основе полученных в этом плане навыков проводится восстановление способности употреблять слова и фразы, отражающие количественно-оптико-пространственные взаимоотношения объектов:

· составление фраз со словами, имеющими пространственное/временное значение («дальше», «ближе», «вчера», «завтра», «давно», «скоро» и др.), а также содержащими соответствующие морфемы (приставки, предлоги, суффиксы). Такие морфемы предъявляются с опорой на картинку или реальную ситуацию типа «подойти, отойти», «объехать, отъехать», «кулак, кулачище» и т.д.

Например, сначала больному предлагают многократно описывать расположение центрального предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа (позже над и под ним). Средний из трех предметов, схематично изображенных в тетради больного (например, елка, домик, чашка), обводится кружком, около него или над ним ставится вопросительный знак, стрелками намечается план описания расположения предметов. Больной составляет фразы типа: «Елка нарисована справа от дома и слева от чашки».

По той же методике сравнения и описания палочек различной высоты, длины, т.е. путем привлечения сохранной экспрессивной, синтагматически организованной речи, осваиваются сравнительные и инвертированные логико-грамматические конструкции типа: «Соня выше Оли и ниже Тони»;

3. Конструирование сложноподчиненных предложений:

· уточнение значений подчинительных союзов;

· заполнение пропущенных главных и придаточных предложений;

· составление предложений с заданными союзами.

По мере восстановления конструкций сложноподчинен­ных предложений больным предлагается использовать опре­деленные словосочетания при написании сочинений по карти­нам известных художников с учетом эпохи, изображенной на картине, сюжета, ее деталей, пояснения причины их введения в сюжет картины (репродукции картин выбираются с учетом преморбидного уровня больных).

При условии, что элементарные пространственные, количественные и временные категории вербального уровня больному доступны, переходят к восстановлению способности понимания логико-грамматических конструкций.

4. Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций:

· картинное изображение сюжета конструкции;

· введение дополнительных слов, обеспечивающих смысловую избыточность («отец моего брата», «письмо от любимой подруги» и т.д.);

· введение логико-грамматических конструкций в развернутый смысловой контекст;

· предъявление конструкций письменно, а затем устно.

Например, при анализе рисунков «мужчина со шляпой» больному предлагается решить вопрос, о ком или о чем он будет говорить, что является предметом его внимания. Над предметом, который обсуждает­ся, ставится вопрос, даются соответствующие определения, ха­рактерные лишь для этого предмета: фетровая широкополая шляпа мужчины, т.е. отрабатывается главная парадигма в будущем свернутого словосочетания. Затем переходят к описанию косвенной части словосочетательной парадигмы с уточнением того, кому этот предмет принадлежит, кто и почему не может без него обойтись. Больной вводит эти словосочета­ния в различные контексты, снабжая их эпитетами и указывая на различных картинках дочек и мам в различной ситуации. Очень помогают шуточные развернутые обыгрывания фраз.

5. Работа над развернутым высказыванием:

· изложения, сочинения;

· импровизация на заданную тему;

· толкование сложных по смысловой структуре слов.

От составления простых предложений можно перейти к описанию репродукций (открыток) картин известных худож­ников с указанием эпохи, времени года, с употреблением сло­восочетаний зимнее утро, осенний лес, эпоха Петра 1, купеческий дом, московский дворик, хозяин дома. В этих целях ис- пользуется описание известных картин. Больной учится описывать разных действующих лиц рисунка, находить глав­ное и второстепенное слово. Так он овла­девает в экспрессивной речи различными синтаксическими конструкциями, причинно-следственными придаточными предложениями, причастными и деепричастными оборотами.

Читая свои «сочинения», больной декодирует близкие ему тексты, после чего переходит к чтению текстов разной степе­ни сложности, их пересказу, уточнению смысла различных оборотов в тех случаях, когда он их неправильно понял.

Понимание смысла пословиц, поговорок проводится с опорой на эмоционально значимые, насыщенные большим юмором рисунки художника X. Бидструпа, рисунки из юмо­ристических журналов, репродукции юмористических и драматических картин известных художников. Логопед пред­варительно их подробно обсуждает с больным, затем предла­гает ему написать по ним «сочинение» с употреблением опре­деленных метафор, пословиц и поговорок.

Для восстановления понимания метафор, пословиц, пого­ворок логопед дает задания на чтение и пересказ их своими словами с использованием некоторых смысловых оборотов басен И. А. Крылова, русских народных сказок, «Горе от ума» А. С. Грибоедова, юмористических текстов.

Для преодоления акалькулии :

· уточнения разрядов, входящих в число (десятки, сотни, тысячи и т. д.);

· закрепляются значения синонимов: минус - вычитание, плюс - сложение;

· выполнение действия в пределах одного-двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи;

· решение арифметических задач в 2-3-4 действия с употреблением наречий «больше», «меньше»и глаголов «отнять», «добавить», «отправить», «выгрузить»и т.д., т.е. глаголов с приставками, передающими пространственные взаимоотношения действия и предметов.

Для преодоления «оптической» алексии:

· устное описание больным элементов, входящих в ту или иную букву;

· конструирования букв из элементов (различной величины картонных или пластмассовых палочек и овалов);

· чтение (называния) букв после определения их элементов;

· чтения слова через скользящее по нему «окошко» (квадратную прорезь в полоске картона);

· чтение через «окошко», охватывающее несколько букв, входящих в слово, чтения строки с линейкой, закрывающей нижние строки текста.

Для преодоления «зеркальной», или конструктивно-пространственной, аграфии:

· восстановление ориентированности больных в левом и в правом в разных вариантах расположения предметов («чашка стоит на дне», «чашка перевернута вверх дном»и т.п.);

· списывание (срисовывания) больным отдельных букв или слов с фиксацией цветным карандашом левой стороны листа и направления (стрелкой), откуда следует начинать запись серии букв или элементов, с определения того, в какую сторону «смотрит» буква.

Для преодоления амнестических трудностей :

· прослушивание системы описания ближних и дальних смысловых связей, а позже путем самостоя­тельного описания признаков предмета, его связей с другими группами предметов. Например, при начальных стадиях восста­новления логопед перечисляет больному все признаки очков: из чего они сделаны, для чего они служат, какие бывают по форме, в каких ситуациях могут понадобиться (плохое зрение, яркий свет при сварке, яркий солнечный свет на пляже, яркий цвет сне­га в горах и т. д., уточняется, кто носит очки, можно вспомнить басню Крылова и т. д.). Слово вводится в различные фразеологи­ческие контексты. Затем больной составляет рассказ о предмете.

· сопоставление различных смысловых связей слов по признакам, образующим различные семантические поля. Так, например, анализируются те признаки предметов, которые их объединяют в видовые категории (профессия, мебель, одежда и т.д.), и в то же время определяется общность слов по их корневой части («садовник», «сад», «посадки»), по суффиксальным и префиксальным признакам («садовник», «чернильница», «сахарница»).

· описание различий и сходств синонимов, антонимов, омонимов;

· использование в письменной речи качественных определений предметов, сложносочиненных и сложноподчиненных предложений (с различными союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или конце предложения и относится к разным членам главного предложения.

Список литературы

1. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека.

2. Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской.

3. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии.

4. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии: учеб. для студентов вузов Т.Г. Визель

5. Хомская Е.Д. Нейропсихология.

6. Шохор-Троцкая М.К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии.